Optichiasální arachnoiditida je v podstatě intrakraniální komplikací jakékoli infekce, která proniká do bazálních meningů, které obklopují optický chiasm. Nejčastější příčinou opticko-chiasmatické arachnoiditidy je pomalý proudový zánětlivý proces ve sfénoidním sinu.
Přispívajícím faktorem jsou anomálie poměru těchto sinusů a vizuálních kanálů. Opticky chiasmatická arachnoiditida, podle definice A.S. Kiseleva a kol. (1994), je nejběžnější formou arachnoiditidy v mozku, v klinickém obrazu, který zhoršuje zraku. Dojde-li k opticky chiasmal arachnoiditida difuzní výrobní proces v bazálních membrán mozku a okolních oblastí mozku hmoty, především ovlivňuje bazální mozkové nádrže, mušle zrakový nerv a optická chiasm. To znamená, že pojem vláken chiasmal arachnoiditidy kombinuje dvě nozologických jednotky - retrobulbární neuritida a sám optická neuritida, v oblasti jejich křížení více, a v tomto provedení působí jako primární patologický proces arachnoiditidy a sekundární - zánět očního nervu.
Co způsobuje optikoaspasickou arachnoiditidu?
Podle mnoha autorů se optická chiasmatická arachnoiditida týká polyetiologických onemocnění, mezi něž patří například běžné infekce, onemocnění paranazálních dutin, TBI, familiární náchylnost apod. Podle O.Sokolova et al. (1990), 58 až 78% všech případů optikoaspasální arachnoiditidy je způsobeno infekčními alergickými procesy s převažujícím postižením paranazálních sinusů.
Polyetiologická povaha optiko-chiasmatické arachnoiditidy způsobuje různé patologické formy, kterými se tato nemoc projevuje, stejně jako patologické procesy, z nichž vychází. Alergie, autoimunitní procesy, TBI, přítomnost ohniskové infekce, z jednoho nebo jiného důvodu, které mají přístup k meningům lebky, dávají v tomto ohledu velký význam. Výsledkem působení těchto faktorů je vznik zánětlivých proliferativně-produktivních procesů v membránách mozku a mozkomíšního moku, které jsou oběma médiem a ochranou bariéry mozku. Změna metabolismu v těchto prostředích přispívá ke vzniku senzibilizace na výsledné katabolity (autoantigeny), které porušují intracelulární metabolismus a vedou ke zhroucení nervových buněk. Produkty rozpadu látky a membrány mozku uzavírají začarovaný kruh, zintenzivňují všeobecný patologický proces a někdy jej přinášejí do stavu nezvratnosti. Vzhledem k tomu, že se v arachnoidní membráně objevují hlavní alergické procesy, lze ji považovat za hlavní substrát, na kterém vznikají a rozvíjejí patogenetické mechanismy optické chiasmatické arachnoiditidy.
Vznik mozkové arachnoiditidy úzce souvisí se stavem imunitního systému těla. Takže N.S. Blagoveshchenskaya a kol. (1988) zjistil, že při rhinogenní cerebrální arachnoiditidě dochází k významným změnám v imunologických parametrech buněčné a humorální imunity doprovázené sekundární imunitní depresí nebo stavem imunodeficience. Významnou roli hraje virová infekce. Bylo zjištěno, že poškození nervového systému se může objevit nejen při akutním onemocnění chřipky, ale také v důsledku jeho subklinických forem, které se projevují dlouhým pobytem viru v mozkomíšním moku. Podle V.S. Lobzina (1983) je tato skutečnost příčinou tzv. Fibrosní arachnoiditidy, která může hrát rozhodující roli při vzniku opticky chiasmatické arachnoiditidy "nejasné etiologie".
Některé význam ve vývoji optických chiasmal arachnoiditidy, podle názoru mnoha autorů, může mít genetickou predispozici k onemocnění, nebo jeho konkrétní podobě ve formě Leberova syndromu - dvoustranné snížení zrakové ostrosti, centrální scotoma, papily, následuje kompletní atrofie očního nervu.
Symptomy opio-chiasmatické arachnoiditidy
Hlavním příznakem opticky chiasmatické arachnoiditidy je ostrý, často rychle se vyskytující porucha zraku v obou očích, způsobená bitemporální hemianopií, charakteristickou pro léze centrální části optického chiasmu. Spolu s poklesem zrakové ostrosti a změnami v jeho polích, vnímání barev trpí opticky-chiasmatickou arachnoiditidou, zejména v červené a zelené. Když je opticky chiasmatická arachnoiditida téměř vždy existují určité známky zánětu v hlavě.
Při optické chiasmatické arachnoiditidě se často projevují neurologické a endokrinní příznaky. Pravidelně je zde mírné nebo středně závažné bolesti hlavy, některé diencephalic, hypotalamu a gipofizariye symptomy jako je zvýšená žízeň, pocení, druhořadá horečka, poruchy metabolismu uhlohydrátů, spánkového rytmu střídání a bdění, a další. Zvýšené bolesti hlavy svědčí pro distribuci zánětlivou produktivní-proliferativní proces na membránách mozku s vytvořením adhezí a cyst, které porušují tekutinodynamiku. Současně může dojít k nárůstu intrakraniálního tlaku.
Diagnostika opticky-chiasmatické arachnoiditidy
Diagnostika je zpravidla v počátečním stádiu opticky-chiasmatické arachnoiditidy obtížná. Podezření na přítomnost opticky chiasmatické arachnoiditidy by však mělo být způsobeno stížností pacienta trpícího jakoukoliv formou zánětu v paranasálních dutinách, ke snížení ostrosti a "objemu" vidění. Takový pacient by měl ihned podstoupit důkladné komplexní otorinolaryngologické, oftalmologické a neurologické vyšetření Jestliže při kontrole rentgenokraniografii může zjistit příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku, a na rentgenu, CT, MRI vedlejších nosních dutin - přítomnosti patologických změn, jako jsou významné pro diagnostiku optického-chiasmal arachnoiditidy jsou dokonce malý parietální edém slizniční membrány sfénoidního sinusu nebo lehký závoj zadních buněk ethmoidního labyrintu to je Nejcennější diagnostickou metodou je pneumatická nádrž, která dokáže rozpoznat cysticky adhezivní proces v oblasti bazálních cistern mozku, včetně cisterny optického chiasmu, jehož porážka není buď zcela naplněná vzduchem, nebo nadměrně expandována. Metoda CT umožňuje identifikaci deformací různých částí subarachnoidního prostoru vzniklých tvorbou cyst a adhezí v křížové nádrži, stejně jako přítomnost hydrocefalu a MRI - strukturální změny v mozkové tkáni.
Diferenciální diagnostika optické chiasmatické arachnoiditidy se provádí s tumory hypofýzy a chiasmicko-skleněných nádorů, u kterých je nejčastějším příznakem, stejně jako opticky-chiasmální arachnoiditidou, bitemporální hemianopie. Pro hemiapopsie nádorové povahy, na rozdíl od optické chiasmatické arachnoiditidy, je charakteristická jejich čirá kontura a vzhled centrálního skotomu není charakteristický. Opticky chiasmatická arachnoiditida je také diferencovaná od vaskulárních aneurzmatů v arteriálním kruhu velkého mozku, které se nacházejí nad sfénoidním sinusem, kde lze pozorovat paracentrální hemianopsický prolaps. Tyto změny viditelných polí mohou být obtížně odlišitelné od paracentrálního skotu, který se v opticky chiasmatické arachnoiditidě vyskytuje v 80-87% případů. V akutním stadiu by měla být opticko-chiasmatická arachnoiditida diferencována od tromboembolismu kavernózního sinusu a dalších volumetrických procesů v oblasti optického chiasmu a lebky.
Co by mělo být vyšetřováno?
Léčba opio-chiasmatické arachnoiditidy
Způsoby léčení pacientů s optického-chiasmal arachnoiditidy určí na základě jeho etiologie, lokalizace primární infekce krbu stádium onemocnění, hloubka pathomorphological změny jak ve struktuře zrakového nervu, a obklopující optické chiasm tkáně, celkového stavu organismu, jeho konkrétní (imunitní) a nespecifické rezistence. Obvykle se v počátečním stádiu onemocnění používá chirurgická léčba; při neexistenci účinku nebo pokud je určeno primární místo infekce, je chirurgická léčba kombinována s chirurgickým zákrokem, například při chronické etmoiditidě nebo sfénoiditidě - otevření těchto sinusů a eliminaci patologického obsahu.
Neoperační léčba v akutní fázi: antibiotika, sulfonamidy, desensitizující léky, imunokorektory a imunomodulátory, dehydratační metody, angioprotektory, antiginoxanty, vitamíny B, neurotropní léky. Použití biostimulantů, steroidních přípravků a proteolytik v akutní fázi se nedoporučuje kvůli riziku generalizace procesu. Tyto prostředky se používají v chronické fázi nebo v pooperačním období, kdy je stanoven účinný odtok ze sinusu. Jejich účelem je zabránit intenzivnímu jizvení tkání v chirurgické oblasti. Aby bylo dosaženo většího účinku, někteří autoři doporučují intrakarotidové podávání vhodných antibiotik.
Při dosažení pozitivní dynamiky spolu s pokračováním komplexní protizánětlivé léčby je vhodné přidělit neuroprotektory a léky, které zlepšují vedení nervu. Pozitivní výsledky byly získány aplikací metody perkutánní elektrické stimulace optických nervů. Slibné metody neoperační léčby opio-chiasmatické arachnoiditidy jsou HBO a metody extrakorporální terapie, zejména plazmaferéza, ultrafialové ozařování, autohemoterapie.
U chronické optisko-chiasmatické arachnoiditidy pro resorpci adhezí v opticky chiasmatické oblasti se doporučuje používat proteolytické enzymy komplexního účinku. Mezi ně patří lekozym, který se skládá z aktivních proteolytických látek papáje, chymopapainu, lysozymu a souboru proteáz.
S neúčinností léčby drog někteří autoři doporučují použití radioterapie zaměřené na optisko-chiastickou oblast, zavedení vzduchu do subarachnoidní oblasti. Obecně platí, že v případě chirurgického zákroku u pacientů s optisko-chiasmatickou arachnoiditidou dochází ke zlepšení vidění v 45% případů, jiní pacienti čelí otázce chirurgické léčby, jinak jsou odsouzeni k postupnému snížení zrakové ostrosti, včetně slepoty. Podle různých autorů v důsledku chirurgické léčby různých forem optiko-chiasmatické arachnoiditidy průměrně 25% pacientů se zrakovým postižením zlepšilo vidění, z nichž 50% má částečnou rehabilitaci. Optimální doba pro chirurgickou léčbu je první 3-6 měsíců po nástupu snížení zrakové ostrosti, protože v těchto termínech je jasné, zda je neoperační léčba účinná nebo ne. Pacienti se zrakovou ostrostí nižšími než 0,1 obvykle podléhají neurochirurgické léčbě. Účelem operace je uvolnění optických nervů a optického chiasmu z arachnoidních adhezí a cyst.
Chirurgická léčba opio-chiasmatické arachnoiditidy. Při komplexní léčbě pacientů s opticky chiasmatickou arachnoiditidou je důležitá rehabilitace chronických ložisek infekce. Ve vztahu k rehabilitaci paranazálních dutin existují dva pohledy. Podle prvního je podezření na všechny paranasální dutiny, u nichž je podezření pouze na minimální indikaci patologického procesu, podrobeny pitvě. V takových případech LS Kiselev a kol. (1994) doporučuje polysinusotomii endonazální disekcí ethmoidního labyrintu, maxilárního sinusu prostředním nosním průchodem a transseptálním sfénoidním sinusem. Podle druhého pohledu jsou podřízené pouze drobné sinusy, které vykazují známky hnisavého zánětu. Zkušenosti z posledních let ukazují, že by se mělo upřednostňovat preventivní otevření všech paranazálních dutin i při absenci známky jakékoliv formy zánětu. Výhody této techniky svědčí o tom, že i pitva na záměrně normálním sfénoidním sinusu a dalších paranasálních dutinách vede ke zlepšení vidění. To je pravděpodobně zapříčiněno nejen náhodným "úderem" v latentních ložiskách infekce, ale také k vylučujícímu humorálnímu účinku vyplývajícímu z nevyhnutelného krvácení během operace, přerušení hematogenních a lymfatických cest infekce, zničení bariér způsobujících stagnaci optické chiasmatické oblasti.
V pooperačním období jsou pacienti předepisováni antibakteriální, dehydratační a desenzibilizační terapií, používají proteolytické enzymy a komplexní antineuritickou léčbu. Po důkladné hemostáze jsou sinusy volně tamponovány pomocí tamponů namočených v suspenzi vhodného antibiotika a sulfanilamidu ve sterilním vazelinovém oleji. Následující den se odstraní některé z nejsnadněji odstranitelných tamponů, zbytek se odstraní po 2 dnech. Dutiny jsou následně promyty různými antiseptickými látkami a následně zavedeny do nich různé prostředky, které urychlují epitelizaci sinusu a minimalizují jizvení vnitřního povrchu. Hlavní neoperační léčba proti opio-chiasmatické arachnoiditidě, prováděné oftalmology, začíná 3-4 týdny po operaci na paranazálních dutinách. Nicméně podle našeho názoru by se mělo začít 2-3 dny po odstranění posledních tamponů z provozovaných sinusů.