Příčiny subarachnoidálního krvácení, charakteristické příznaky a léčba

Z tohoto článku se dozvíte: co je subarachnoidní krvácení (zkráceně jako SAK), jaké jsou příčiny jeho vývoje a následků. Symptomy a diagnóza této nemoci, metody léčby a rehabilitace.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedoucí oddělení anesteziologie a intenzivní péče, 8 let praxe. Vyšší vzdělání v oboru "Medicína".

Subarachnoidní (subarachnoidální) krvácení (SAH) je život ohrožující typ mrtvice způsobené krvácením do prostoru kolem mozku.

Toto krvácení dráždí výstelku mozku, zvyšuje intrakraniální tlak a poškozuje neurocyty (mozkové buňky).

Podle statistik se SAH vyvíjí u 6-10 lidí na 100 000 obyvatel za rok, což představuje 5-10% všech typů úderů. I když je to spíše vzácné onemocnění, je to velmi nebezpečné.

Třetina pacientů s SAH přežívá s dobrou prognózou, další třetina zůstává zdravotně postižená, poslední třetí zemře.

Neurologové a neurochirurgové se podílejí na léčbě SAH.

Co je to subarachnoidní prostor?

Existují tři skořápky kolem mozku:

1. Soft - nejvnitřnější skořápka, která je nejblíže k mozku.
2. Arachnoid (arachnoid) - prostřední skořápka.
3. Solid - nejvzdálenější skořápka, která je přiléhající k lebce.

Subarachnoidní prostor je mezi arachnoidem a měkkým pláštěm. Je naplněn cerebrospinální tekutinou, procházejí krevními cévami, jejichž prasknutí vede k subarachnoidálnímu krvácení.

Klikněte na fotografii pro zvětšení

Příčiny subchondrální hemoragie

SAH je nejčastěji způsobena poruchou aneuryzmatu mozku. Aneuryzma je výstupem v cévě, která se vyvine kvůli slabosti cévní stěny.

Když krev prochází oslabenou nádobou, její tlak způsobí, že cévní stěna vyčnívá směrem ven. Aneuryzmy se nejčastěji nacházejí ve větvích nádob z hlavního kmene.

Ruptura aneuryzmatu cévy vede k subarachnoidnímu krvácení

Někdy může dojít k roztržení, což vede k krvácení. Přibližně 80% všech NAO se vyvíjí tímto způsobem.

Příčiny vývoje aneurysmů mozku jsou neznámé, ačkoli vědci byli schopni identifikovat určité rizikové faktory pro jejich výskyt. Zahrnují:

• Kouření
• Zvýšený krevní tlak.
• Zneužívání alkoholu.
• Používání kokainu.
• Přítomnost aneuryzmat mozku u příbuzných.
• Některé vzácné onemocnění, jako je autosomální dominantní polycystická choroba ledvin.

Většina aneurysmů mozku není roztrhaná. Nicméně, někteří lidé, lékaři doporučují provést prevenci SAH, pokud mají výstupek v cévách mozku.

Subarachnoidní krvácení může být způsobeno více vzácnými příčinami, ke kterým patří:

• Poranění hlavy a krku, při kterém krvácení do mozku nebo jiných struktur, které ho obklopují, proniká do subarachnoidního prostoru.
• Arteriovenózní malformace - vrozená anomálie cévního systému, v níž jsou tepny a žíly propojeny spleti patologických cév.
• Nádor mozku, který poškozuje krevní cévy - SAH může být způsoben jak maligními, tak benigními nádory.
• Infekční onemocnění centrálního nervového systému - například encefalitida (zánět mozku).
• Fibromuskulární dysplázie je vzácné onemocnění, které může způsobit zúžení cév.
• Moyamoyova choroba je vzácné onemocnění, které způsobuje překrývající se tepny mozku.
• Vaskulitida je zánět krevních cév mozku, který může být způsoben různými příčinami, včetně infekcí a autoimunitních procesů.

Charakteristické příznaky

Prodromální příznaky

Aneuryzma mozku obvykle nezpůsobuje žádné příznaky předtím, než se roztrhne. Těsně před roztrhnutím aneuryzmatu (10-20 dní před katastrofou) může 10-50% pacientů projevit prodromální symptomy:

1. Bolest hlavy (48%).
2. Závratě (10%).
3. Bolest oka (7%).
4. Dvojité oči (4%).
5. Ztráta vidění (4%).
6. Záchvaty (4%).

Prodromální symptomy obvykle vznikají v důsledku malého úniku krve z cévy, zvýšení velikosti aneuryzmatu nebo výskytu embolie (zablokování cévy).

Symptomy SAH

Nejcharakterističtějším projevem SAH je náhlý výskyt silné bolesti hlavy. U jedné třetiny pacientů s tímto onemocněním je jediným projevem onemocnění bolesti hlavy.

Bolest hlavy je velmi silná, pacienti ji často popisují jako nejtěžší v celém životě. Někteří pacienti se dokonce rozhlížejí s podezřením, že je někdo zasáhl na zadní straně hlavy. Pak se bolest hlavy stává nudná, trvá obvykle 1-2 týdny.

Asi 10% případů náhlého nástupu závažné bolesti hlavy je způsobeno vývojem SAH.

Subarachnoidální krvácení může mít další symptomy, které zahrnují:

• tuhý krk;
• nevolnost a zvracení;
• přecitlivělost na světlo;
• porucha zraku a dvojité vidění;
• porucha řeči;
• slabost v jedné polovině těla;
• ztráta vědomí;
• křeče.

Přibližně 30-40% případů SAH se vyvíjí v klidu. Ve zbývajících 60-70% případů dochází k krvácení během fyzického nebo emočního stresu.

Diagnostika

Když pacient vstoupí do nemocnice s podezřením na SAH, lékaři nejdříve zjistí příznaky, projdou se v minulosti, provedou všeobecné a neurologické vyšetření.

Chcete-li potvrdit diagnózu a určit zdroj krvácení, proveďte následující vyšetření:

• Počítačová tomografie (CT) je rentgenové vyšetření, které neinvazivně (to znamená bez zásahu do těla) poskytuje detailní obraz anatomických struktur mozku. Tato metoda je velmi užitečná pro detekci krve kolem mozku. Novější technologie, CT angiografie, spočívá v injektování kontrastu do krevního řečiště, což umožňuje vidět cévy mozku. CT angiografie může detekovat zdroj krvácení.
• Páteřní punkce je invazivní procedura, při které je jehla vložena do subarachnoidálního prostoru páteřního kanálu. Tato metoda umožňuje získání mozkomíšního moku, přítomnost, v níž krev naznačuje subarachnoidní krvácení. Pokud není možné stanovit diagnózu pomocí CT, provede se bederní punkce, a pacient má typické příznaky SAH.
• Magnetické rezonanční zobrazování (MRI) je neinvazivní vyšetření, které využívá magnetické pole a radiofrekvenční vlny k získání detailního obrazu měkkých tkání mozku. Magnetická rezonanční angiografie je stejná MRI, kromě toho, že zkoumá krevní cévy mozku.
• Angiografie je invazivní procedura, při které se katétr zavede přes tepnu do cév mozku. Po správném umístění katetru lékař zavede kontrast a provede řadu fluoroskopie, která vám umožní vidět strukturu nádob, jejich průchodnost a přítomnost SAH.

Způsoby léčby

Pokud je člověk diagnostikován SAC nebo existuje důvodné podezření na přítomnost této choroby, je hospitalizován v jednotce intenzivní péče, neurologii nebo neurochirurgii. Tyto oddělení by měly být vybaveny zdravotnickými prostředky a léky, které by udržovaly životně důležité funkce těla (dýchání a oběh).

Počáteční léčba SAK je zaměřena na:

• Stabilizace pacienta.
• Zabraňte opakovanému krvácení.
• Zabraňte dalšímu poškození mozku.

Léčba léků

Léková terapie se používá pro:

1. Snížit krevní tlak a zlepšit přívod krve do poškozených oblastí mozku.
2. Zabraňte záchvatům, které mohou ovlivnit účinky onemocnění a zhoršit poškození mozku.
3. Reliéfní bolesti hlavy.

Nejčastěji předepsaným léčivem pro SAH je nimodipin. Tento lék snižuje riziko poškození mozkové cirkulace tím, že brání sekundárnímu spasmu mozkových tepen. Nimodipin se obvykle užívá po dobu 3 týdnů, dokud se nezmizí riziko sekundární cerebrální ischemie.

Mezi vedlejší účinky nimodipinu patří:

• Citlivost přílivu.
• Nevolnost
• Srdeční búšení.
• Bolení hlavy.
• Kožní vyrážka.

Pro zmírnění bolesti hlavy se užívají bolesti - morfin, kodein a paracetamol.

Subarachnoidní krvácení je také léčeno následujícími léky:

• Antikonvulsivum (např. Fenytoin) - k prevenci záchvatů.
• Antiemetika (například promethazin) - napomáhají odstranění takových účinků, jako je nevolnost a zvracení.

Chirurgická léčba

Pokud vyšetření ukázalo, že SAH bylo způsobeno aneuryzmatou mozku, mohou lékaři doporučit chirurgický zákrok k opravě postižené cévy a zabránit opakující se epizodě krvácení. Používají se dvě hlavní techniky - neurochirurgické ořezávání a endovaskulární okluze.

Neurochirurgické ořezávání

Neurochirurgické ořezávání se provádí v celkové anestezii. Na pokožce hlavy neurochirurg dělá řez, pak odstraní malou část lebky, získá přístup do mozku pacienta. Po zjištění aneuryzmatu umístí lékař na krk malou kovovou sponu. Postupem času je ořezové místo zarostlé choroidálními membránami, což zabraňuje zvýšení velikosti aneuryzmatu a její opakované prasknutí.

Neurochirurgická ořezová schéma

Endovaskulární okluze

Endovaskulární okluze (překrývání) se také nejčastěji provádí při celkové anestezii. Postup začíná vložením tenkého katétru do femorální tepny ve slabinách. Poté je pod radiologickou kontrolou zaveden katétr do aneuryzmatu mozku přes krevní cévy. Prostřednictvím ní se do aneuryzmatu vloží malá platinová cívka. Jakmile je dutina aneuryzmatu naplněna spirálou, do krve se nedostává. To zabraňuje nárůstu velikosti výčnělku a snižuje riziko opětovného roztržení.

Endovaskulární okluze aneuryzmatu

Srovnávací operace

Volba mezi neurochirurgickým ořezáváním a endovaskulární okluzí závisí na velikosti, umístění a tvaru aneuryzmatu. Neurochirurgové často upřednostňují okluzi, protože tato operace má nižší riziko krátkodobých komplikací (jako jsou křeče) než oříznutí. Nicméně dlouhodobé výhody endovaskulární intervence v neurochirurgické chirurgii nejsou známy.

Pacienti, kteří podstoupili endovaskulární okluzi, jsou z nemocnice vyloučeni rychleji než pacienti po neurochirurgickém ořezání, rychleji se zotavují. Pokud se však tyto operace provádějí podle naléhavých indikací, doba vyprazdňování z nemocnice a doba návratu jsou více závislé na závažnosti krvácení a jeho důsledcích, nikoli na druhu operace.

Komplikace SAH

U pacientů se subarachnoidálním krvácením se mohou objevit závažné komplikace. K hlavním patří:

1. Rebleeding je časná těžká komplikace SAH, která se vyvíjí v důsledku opakovaného roztržení aneuryzmatu mozku. Riziko vývoje je nejvyšší během několika dní po první epizodě krvácení. Při opakovaném krvácení výrazně zvyšuje pravděpodobnost zdravotního postižení nebo úmrtí, takže léčba aneuryzmatu by měla být provedena co nejdříve.
2. Sekundární cerebrální ischémie je častá a závažná komplikace, která se vyvine jako křeče v krevních cévách. Současně se přívod krve do mozku nebezpečně zhoršuje, což narušuje jeho funkci a způsobuje poškození neurocytů. Tato komplikace se nejčastěji vyvíjí během několika dnů po první epizodě SAH. Symptomy sekundární cerebrální ischémie zahrnují ospalost, která může vést ke vzniku kómatu, příznaky podobné mrtvici, jako je slabost v jedné polovině těla. Nymodipin se používá k prevenci vzniku a léčby vazospasmu.
3. Hydrocefalus je akumulace tekutiny v mozku, která zvyšuje intrakraniální tlak a může poškodit neurocyty. Příznaky zahrnují bolesti hlavy, nevolnost, rozmazané vidění, obtíže při chůzi. Subarachnoidní krvácení je poměrně často komplikováno hydrocefalusem, protože může narušit produkci a drenáž cerebrospinální tekutiny a vést k její akumulaci kolem mozku. Hydrocefalus se léčí špičkovou punkcí nebo implantací zvláštního katétru (zkratu) do mozku, který odstraňuje přebytečnou tekutinu.

Když subarachnoidní krvácení vyvolává dlouhodobé účinky, včetně:

• Epilepsie je onemocnění, při kterém je narušena normální funkce mozku, což vede k opakovaným epizodám záchvatů. Epilepsie se vyvíjí u 5% pacientů s SAH. Existují různé typy záchvatů, jejich trvání se může pohybovat od několika sekund až několika minut. Epilepsie je léčena antikonvulzivními léky, jako je fenytoin nebo karbamazepin.
• Kognitivní porucha je onemocnění, při kterém člověk trpí obtížemi s pamětí, plní každodenní úkoly, soustředění. Většina kognitivních funkcí se časem zlepšuje, ale problémy s pamětí mohou být trvalé.
• Emocionální problémy jsou další chronickou komplikací SAH. Pacienti mohou vyvinout depresi nebo úzkostné poruchy (stálý pocit úzkosti a strachu). Pro usnadnění jejich užívání antidepresiv a psychoterapie.

Rehabilitace po SAH

Doba zotavení po SAH závisí na závažnosti onemocnění. Rehabilitace může být velmi obtížný proces, pacienti dosahují nejprve dobrých výsledků a pak selhávají. Rehabilitologové, fyzioterapeuti, řečtí terapeuti a lékaři z fyzioterapie pomáhají urychlit rehabilitaci a zlepšit její výsledky.

Diagnóza SAH (subarachnoidní krvácení). Příčiny, příznaky.

Tato zkratka označuje subarachnoidní krvácení, vážný stav, který je akutním porušením cerebrálního oběhu, nebo spíše jeho typu. Podmínka, která vyžaduje vážnou léčbu v nemocnici, často v jednotce intenzivní péče (neuro resuscitace). Co je SAH a co se stane s člověkem během tohoto krvácení? - Pokusíme se to dohlédnout dohromady.

Mozak je umístěn v prostoru plném mozkomíšním moku - mozkomíšním moku, tento prostor se nazývá subarachnoid. Pokud se poruší nádoba a z ní se do tohoto prostoru vylije krev, pak je intracerebrální oběh narušen a čím těžší je tento stav pro lidské zdraví - tím větší je objem krve nalije do subarachnoidního prostoru. To znamená, že subarachnoidní krvácení je hemoragická mrtvice.

Subarachnoidální krvácení a jeho příčiny.

Důvody, které vedou k porušení integrity krevní cévy a především trauma, a subarachnoidní krvácení se nazývá traumatická, druhým důvodem je spontánní krvácení, tzv. Když nebyl žádný škodlivý faktor a Sac byl diagnostikován. Spontánní subarachnoidální krvácení není zcela tak, krevní céva se také rozvíjí, ale vzhledem k tomu, že on sám je ovlivněn nějakým patologickým procesem a se zvyšujícím se krevním tlakem, jeho změněná stěna se nestálá a slzá, a nalévá krev do subarachnoidního prostoru.

Subarachnoidální krvácení (SAH): příznaky.

Subarachnoidní krvácení začíná náhle a osoba obvykle stěžuje na:

• silná náhlá bolest hlavy je jedním z hlavních příznaků nástupu subarachnoidálního krvácení. Lidé hospitalizovaní v naléhavých případech podávají tuto stížnost jako hlavní. V tomto případě je bolest hlavy rozptýlená, když hlava celé bolesti, tato bolest je charakterizována tak, jako by hlava "explodovala", "dělená", "praskla". Podle vizuální analogové 10bodové stupnice (stupnice nebo indexu VAS), intenzita takové bolesti dosáhne 10 bodů, je vyhodnocena jako nesnesitelná.
• Ztráta vědomí V případě SAH člověk pomalu ztrácí vědomí na začátku této cévní katastrofy. Ztráta vědomí se může vyskytnout uprostřed bolesti hlavy, někdy i subarachnoidální krvácení začíná náhlou ztrátou vědomí. V takových případech okolní lidé, kteří byli svědky tohoto náhlého stavu, vyžadují naléhavou lékařskou péči a hospitalizovali zraněného na pohotovost. Objem krve vylité v důsledku SAH do subarachnoidního prostoru ovlivní závažnost celkového stavu člověka, hloubku ztráty vědomí a jeho trvání. A hloubka může být odlišná od lehkého ohromujícího až po hluboký.
• Nevolnost a zvracení jsou také časté příznaky, které se vyskytují v případech SAD. Jsou součástí souboru symptomů, které se nazývají mozkové, což je způsobeno zvýšeným intrakraniálním tlakem a podrážděním krve vnitřních mozkových membrán.
• Svalová slabost v končetinách. Péřová síla (snížení svalové síly) se vyskytuje méně často než hemiparéza (podrobnější viz zde) v hemisférické mrtvici, ale stále se vyskytuje. Často je výsledkem SAH tetrapareze, pokles svalové síly ve všech končetinách. To je způsobeno stavem s více infarkty - množstvím ischemických ložisek rozptýlených v celém mozku. Kvůli tomu může zemřít mnoho center a segmentů cest, které jsou odpovědné za svalovou sílu (pyramidální trakt).
• Porušení citlivosti, velmi odlišné povahy. Nejběžnější je jeho snížení, hypestézie, možná ze dvou stran, v pravé a levé polovině těla a asymetrické.
• Zhoršení řeči. Vyskytuje se v důsledku těžkého masivního subarachnoidálního krvácení. Může se projevovat různými typy afázie nebo dysartrie.
• Kognitivní deficit. Porušení výkonu vyšších mentálních funkcí. Došlo ke ztrátě schopnosti počítat, provádět logické akce, pamatovat a reprodukovat informace.

Diagnóza SAC je přímou indikací pro hospitalizaci a léčbu v nemocničním prostředí. Neurochirurgické, neurologické a traumatické oddělení nemocnice jsou místem léčby těchto pacientů.

Diagnóza subarachnoidálního krvácení je typ hemoragické mrtvice a na začátku může mít přesně stejné příznaky jako hemoragická mrtvice.

Jednou z vážných komplikací, ke kterým došlo při subarachnoidálním krvácení, je otok mozku, přečtěte si více o tom zde.

Lékaři - neurologové nebo neurochirurgové diagnostikují subarachnoidní krvácení, po vyšetření lékaře, osoby s podezřením na SAH mohou být odkázány na počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování, jejich rozdíly, klady a zápory jsou podrobněji popsány v článku CT nebo MRI: co je lepší? Při diagnostice SAK je výsledkem bederní punkce neomezená pomoc v průběhu let - osvědčená metoda pro objasnění subarachnoidálního krvácení, které se dnes provádí.

Léčba, jak bylo zmíněno v nemocnici - v oddělení neurologie, neurochirurgie nebo resuscitace. Prognóza zdraví a života závisí na závažnosti krvácení a souvisejících nemocech, které mohou zhoršit stav osoby, která trpěla SAH. Lidé po onemocnění často potřebují období zvláštní rehabilitace, přečtěte si o tom v článku o rehabilitaci po mrtvici.

Subarachnoidální krvácení v mozku: příznaky, léčebné taktiky a následky

Subarachnoidní krvácení (SAH) je forma hemoragické mrtvice.

Při tom krev vstupuje do subarachnoidního prostoru mozku.

Tento stav nastává spontánně nebo v důsledku traumatického poranění.

Charakteristiky této nemoci

Krvácení v subarachnoidálním prostoru (mezera mezi meningy) se ve většině případů vyskytují spontánně. Člověk zároveň pocítí náhlé bolesti hlavy a nevolnost. Někteří lidé zvracejí, jiní ztrácejí vědomí.

Subarachnoidální krvácení se vyskytuje v důsledku úplného přerušení cév nebo částečné prasknutí mozkové tepny. Důvodem jsou různé patologické procesy, nejčastěji - aneuryzma (výčnělek stěn cév) a traumatické léze.

Krev se hromadí kolem bazálních cistern, takže onemocnění může být nazýváno bazální subarachnoidální krvácení. Rupy aneuryzmatu způsobují, že do mozkomíšního moku proudí krev. Současně dochází k výraznému spasmu mozkových tepen, jeho edému se vyvíjí a neurony začnou umírat.

Prevalence onemocnění a jeho vývojové stadia

Mezi všemi formami poruch cirkulace v mozku se SAH vyskytuje v 1 až 7% případů. Spontánní subarachnoidální krvácení se vyskytuje u 8 až 12 osob ze 100 tisíc ročně. Jeho traumatická forma je častější. V závislosti na situacích se frekvence subarachnoidálních hemoragií u traumatických poranění mozku pohybuje od 8 do 59%.

Téměř 85% případů je způsobeno prasknutím mozkových tepen, které se nacházejí v kruhu Willise. Asi polovina subarachnoidních krvácení je fatální. Z toho 15% pacientů nemá čas dostat se do nemocnice.

Existují 3 stadia vývoje traumatického subarachnoidálního krvácení.

1. Krev, která vstoupila do subarachnoidního prostoru, se začíná šířit přes kanály obsahující alkohol. Současně se zvyšuje objem kapaliny a rozvíjí se intrakraniální hypertenze.
2. V alkoholu se začne srážet krev, tvoří se sraženiny. Zablokují cesty mozkomíšního moku. V důsledku tohoto stavu je cirkulace alkoholu narušena a intrakraniální hypertenze se začíná zvyšovat.
3. Rozpuštění koagulované krve je doprovázeno výskytem meningeálního syndromu a příznaky vzniku aseptického zánětu.

Třídění závažnosti

Lékaři používají tři metody k posouzení závažnosti léze. Při klasifikaci podle Hessa a Hunta existují 5 úrovní:

• Asymptomatické nebo menší projevy ve formě lehké bolesti hlavy a ztuhlého krku. Přežití v tomto stavu - 70%.
• Střední nebo silná bolest, výrazná ztuhlost svalů na krku, paréza nervů lebky. Šance na přežití nepřesahují 60%.
• Neurologický deficit v minimálních projevech, omráčení. Pouze 50% pacientů přežívá.
• Soporózní stav, projevy mírné nebo těžké hemiparézy, autonomní poruchy, známky rigidity. Pravděpodobnost přežití nepřekročí 20%.
• Agónie, hluboká koma, ztuhlost. Za těchto podmínek zemře 90% pacientů.

Fisherova stupnice, upravená Klaassenem a jeho spoluautory, vychází z výsledků počítačové tomografie. Podle něj existují 4 stupně poškození:

• První úroveň je přiřazena, když není krvácení vizualizováno.
• Druhá úroveň je v případech, kdy je tloušťka léze menší než 1 mm.
• Na třetí úrovni je tloušťka větší než 1 mm.
• Čtvrtá hladina SAH je diagnostikována v případech, kdy jsou intraventrikulární krvácení vizualizovány nebo jejich rozšíření do cerebrálního parenchymu bez ohledu na tloušťku.

Světová federace neurochirurgů používá Glasgowovu kůži a hodnotí ohnisko neurologického deficitu:

• Na úrovni 1 neexistuje žádný neurologický deficit, podle SCG 15 bodů.
• Přiřazení úrovně 2 na GCS by mělo být od 13 do 14 bodů a absence neurologického deficitu.
• Se známkami poškození centrálního nebo periferního nervového systému a 13-14 míčů na úrovni 3 úrovně GCS.
• Podle GCS je stanoveno 7-12 míčů, přítomnost ohniska neurologického deficitu není důležitá.
• Pro SHKG bylo přiděleno méně než 7 koulí.

Příčiny a rizikové faktory

SAC vzniká v důsledku porušování integrity stěn tepen, které se nacházejí uvnitř lebky. Nacházejí se na hemisféře mozku nebo na jeho základně. Existují takové příčiny poškození tepen:

• traumatické léze: traumatické poranění mozku, které diagnostikují zmatek mozku a poškození tepen;
• spontánní narušení integrity stěn;
• aneuryzma ruptures;
• ruptura arteriovenózních malformací.

Odborníci považují rizikové faktory za:

• užívání alkoholu a drog;
• vysoký krevní tlak;
• vaskulární ateroskleróza;
• infekce, které poškozují mozkové tepny (syfilis).

Klinika: příznaky a příznaky

Je nutné zavolat sanitku pro subarachnoidní krvácení, pokud na pozadí běžného blahobytu osoba poznamená:

• bolest v hlavě, která se zvyšuje s jakoukoli aktivitou;
• nevolnost a zvracení;
• vzhled psycho-emočních poruch: strach, ospalost, zvýšená excitabilita;
• křeče;
• porucha vědomí: objeví se omráčení, mdloby nebo kóma;
• teplota se zvýšila na horečnaté a podrážděné hodnoty;
• fotofobie

Samostatně identifikujte známky, které se vyskytují při fungování kůry a nervů mozku. To dokazují:

• ztráta citlivosti kůže;
• řečové problémy;
• vzhled strabismu.

Několik hodin po vylití krve se objevují symptomy meningitidy:

• Znamení Kerniga (osoba nedokáže ohýbat nohu, která je současně ohnutá v kolenních a kyčelních kloubech);
• tuhé svaly na krku (pacient nedosáhne brady k krku).

Problémy s čelním lalokem ukazují:

• porucha řeči;
• křeče v prstech;
• chvějící se chůzi;
• poruchy řeči;
• změny chování.

Při porážce temporálního laloku se ztrácí sluch, objeví se poruchy paměti, sluchové halucinace a tinnitus.

Porušení schopnosti číst, ztráta hmatových pocitů, schopnost navigovat indikuje problémy v parietálním laloku.

Poškození occipitálního laloku se projevuje zrakovým postižením a výskytem vizuálních halucinací.

Diagnostika a první pomoc

Lékař posoudí stav pacienta a předepíše výpočetní tomografii. Použití CT:

• zjistil místo, kde došlo k vylití krve;
• data se získají v systému likérů;
• kontroluje, zda dochází k otokům mozku.

Vysoce přesná CT angiografie vám umožňuje zjistit, kde je zdroj krvácení. Negativní výsledky CT jsou spojeny s menším krvácením. Také jsou při diagnostice později.

Pokud jsou získány negativní výsledky, předepisuje se vyšetření bederní punkce a mozkomíšního moku. O SAH svědčí o rostoucí koncentraci červených krvinek.

Pokud je onemocnění způsobeno aneuryzmem, provede se angiografie cév. Jsou injektovány radioaktivní látkou a zachycují rentgenové záření. Endovaskulární chirurgie se provádí na poškozených místech.

První pomoc je zaměřena na stabilizaci stavu pacienta. Musí být odvezen do nemocnice, když se objeví první příznaky.

Léčba se provádí k zastavení krvácení a vyloučení jeho zdroje. Je důležité zabránit vzniku komplikací a výskytu relapsů.

Taktická léčba

Pacienti s SAH jsou okamžitě předepsanými léky, které normalizují intrakraniální a arteriální tlak. Pokud je pacient v bezvědomí, je do něj průdušnice a je zapojen ventilátor.

Lidé s masivním krvácením dělají nouzovou operaci k extrakci hemoragického obsahu. Zbytek je léčen, což by mělo snížit riziko opakovaného krvácení.

Lékař má následující úkoly:

• dosáhnout stabilizace státu;
• zabránit relapsům;
• normalizovat homeostázu;
• minimalizovat projevy nemoci, které vedly k porážce;
• k léčbě a prevenci cévních křečí a cerebrální ischémie.

Kontrola rovnováhy vody a hodnocení ledvin se provádí pomocí močového katétru. Lidé se SAH se podávají nasogastricky nebo parenterálně. Kompresní prádlo pomáhá předcházet žilní trombóze.

Pokud je příčinou onemocnění aneuryzma, pak během angiografie může být problémová céva oříznuta nebo blokována.

Vykonávejte také symptomatickou léčbu:

• antikonvulzivní přípravky jsou předepsány pacientům, kteří mají křeče;
• diuretika se podávají osobám s mozkovým edémem;
• s opakovaným zvracením poskytují antiemetické léky.

Rehabilitační postupy

S pomocí včasné a přiměřené léčby se mnozí snaží normalizovat stav po mozkové krvácení. Obnova trvá nejméně 6 měsíců.

Úplná rehabilitace není možná bez denní léčby, sledování stavu v průběhu času a neustálé návštěvy neurologu.

Očekávaná prognóza a možné komplikace

Důsledky subarachnoidálního krvácení v mozku závisí na příčinách, které způsobily, a na tom, jak rychle byl pacient hospitalizován, jak vhodná byla léčba. Ovlivňuje prognózu věku pacientů a hojnost krvácení.

Nejvážnější komplikací subarachnoidálního krvácení z mozku je vazospazmus. Tento vazospasmus vede k ischemickému poškození mozku. V závažných případech je možná smrt. Omezená ischémie se vyskytuje u 1/3 pacientů, z nichž polovina má nevratný neurologický deficit.

Aby se zabránilo vzniku vazospasmu, umožňuje zavedení blokátorů vápníkových kanálů. Ale s traumatickými lézemi se takové léky nepoužívají.

Existují další důsledky:

• Relaps Stává se to jak v časném období, tak po určité době.
• Hydrocefalus - cerebrospinální tekutina se hromadí v komorách mozku. Vzniká v raném a vzdáleném období.
• Plicní edém, ulcerózní krvácení, infarkt myokardu. Tyto komplikace jsou vzácné.

Mezi dlouhodobé následky se říká:

• porucha pozornosti;
• problémy s pamětí;
• únavu;
• psycho-emocionální poruchy.

Preventivní opatření k zabránění opakování

Aby se minimalizovaly negativní důsledky, je třeba si uvědomit, jak se provádí prevence subarachnoidálního krvácení:

• Plnohodnotná strava, při níž ovoce a zelenina vstupují do těla ve velkém množství, snižuje množství mastných a smažených potravin.
• Odmítnutí léků, alkoholu, cigaret.
• Postupné zavádění mírného zatížení (plavání, chůze, jogging).
• Pravidelné procházky.
• Kontrolní tlak (zjistěte, jak zvolit monitor krevního tlaku pro domácí použití) a koncentrace glukózy v krvi.

Tato preventivní opatření snižují riziko subarachnoidálního krvácení.

Včasná diagnóza a terapeutická opatření umožňují pacientům regeneraci. Negativní důsledky subarachnoidálního krvácení, které jsou život ohrožující, se vyskytují u 80% pacientů. Použití preventivních opatření pomůže tomu zabránit.

Toto video představuje přednášku o léčbě subarachnoidálního krvácení:

Subarachnoidní krvácení (SAH)

Subarachnoidálního krvácení (SAH) - je jednou z variant hemoragické mrtvice spojená s pronikáním krve mezi arachnoidales (arachnoidální) a měkkých mozkových plen.

Rizikové faktory pro subarachnoidní krvácení

• Tento stav se může vyvinout v jakémkoli věku, ale je častější v období od 40 do 70 let.
• Ženský sex
• Patří k závodu Negroid.
• Kouření
• Alkohol
• Nadváha.
• Nedostatečná kontrola nebo nedostatečná korekce arteriální hypertenze.
• Přijetí antikoagulancií.

Příčiny subarachnoidálního krvácení

Aneuryzmatické krvácení představuje 80% všech SAH, je důsledkem prasknutí krevní aneuryzmatu na bázi mozku. Aneuryzma se považuje za získané onemocnění, ale často existuje geneticky určená méněcennost cévní stěny; 0,4-2,5% případů aneuryzmatu - výsledek zánětu v stěně tepny; stratifikační a traumatické aneuryzmy představují méně než 1% případů.

V 10% případů je arteriovenózní malformace příčinou neeuryzmatického krvácení; 5% - takové vzácné příčiny jako disekce tepny, intoxikace, srpkovitá anémie, antikoagulační terapie, trauma; v 5% případů nebyla zjištěna příčina.

• arteriální a arterio-venózní aneuryzma;
• arteritida;
• onemocnění krevního systému;
• abnormality vaskulárního vývoje;
• cévní změny v hypertenzi, ateroskleróza;
• infekčně toxické choroby;
• zhoubné novotvary;
• zranění.

Klasifikace subarachnoidálního krvácení

• Podle stupně krvácení: omezený (v rámci jednoho laloku), rozsáhlý masivní (více než jeden lalok), násobek.

• Lokalizací: konvexní, bazální, páteřní.

• Podle tempa vývoje: akutní, subakutní (hodiny, dny).

• Podle míry postižení mozkových struktur: SAH a subdurální, subpiální, parenchymální, ventrikulární krvácení.

• Podle původu: aneurysmatické a neeurysmatické.

• Na mechanizmu výskytu: traumatické a spontánní (všechny ostatní).

Etapy subarachnoidálního krvácení

(bez ohledu na důvod)

1. Hemoragie v subarachnoidním prostoru a šíření krve systémem alkoholických prostor.

2. Koagulace krve v mozkomíšním moku, což vede k blokování cest mozkomíšního moku, zvýšení hypertenze mozkomíšního moku a vzniku vnitřního hydrocefalusu.

3. lýze krevních sraženin ve výtěžku CSF vazoaktivních produktů (prostaglandiny, katecholaminy, serotonin, angiotensin, hemoglobin a rozkladných produktů fibrinu), které způsobují křeč hladkých svalových vláken lodí a pak konstriktivní-zúžený arteriopatie (CSA).

I - kontrakce buněk hladkého svalstva;

II - zhrubnutí vrstvy intima-media, vrásnění vnitřní elastické membrány, poškození endotelu, arteriální trombóza;

III - nekróza prvků hladkého svalstva, intimní fibrocelulární zhrubnutí.

Stupeň vazospazmu (CSA) podle stupně zúžení plazmy:

mírná stenóza - snížení průměru cév o 20-25%;

výrazná stenóza - snížení průměru cév o 50-75%;

Kritická stenóza - snížení průměru plazmy o více než 75%.

Klinický debut konstrikčně-stenotické arteriopatie se týká 4-7 dnů po utrpení subarachnoidálního krvácení. Maximální závažnost změn je pozorována po 10 až 13 dnech.

Symptomy subarachnoidálního krvácení

Intenzivní bolest hlavy objeví náhle ( „exploze v hlavě“, „úder do hlavy“), původně rozptýlit ji, a nějaký čas později zdůrazněny více v oblasti krku, šíje, pletence ramenního; doprovázené nevolností, zvracením, nevedením úlevy, fotofobií.

Vyjádřené obavy charakteristické pro pacienta, často - porucha vědomí ohromující ke kómatu, meningeální příznaky rozvíjet po dobu 3-12 hodin. Mohou se objevit epileptiformní záchvaty. Fokální neurologické příznaky nejsou typické, ale může vyvinout obrna oculomotor nervu (aneurysma zadního komunikující tepny), afázie a hemiparéza (s parenchymu složky), bilaterální abducens obrnou (s nárůstem intrakraniální hypertenze). Ohniskové příznaky naznačují vývoj konstrikčně-stenotické arteriopatie.

Objektivní vyšetření: hypertermie, brady nebo tachykardie, zvýšený krevní tlak.

Závažnost stavu pacientů se subarachnoidálním krvácením se určuje podle stupnice W. Hunt, R. Hesse a stupnice Světové federace neurochirurgů.

Stupnice závažnosti SAK (W. Hunt, R. Hes)

Stupeň poškození určuje taktiku řízení pacienta touto patologií. Pacienti, jejichž stav odpovídá stupňům I - III, podléhají chirurgické léčbě, IV - V stupňům - konzervativnímu.

Rozsah závažnosti Světové federace neurochirurgů (WFNS)

"**" - diagnostikována nevybuchnutá aneuryzma

Symptomy různých etiologických typů SAH

Když aneuryzmatické subarachnoidální krvácení rozlišuje období:

2. prodrom - místní nebo „migréna“ bolesti hlavy, závratě, mohou být doprovázeny světloplachost, zvracení, diplopie, rozmazané vidění a vědomí, krátký ztuhlý krk.

3. hemoragická - porážka II, III, V, VI páry FSK, přechodné poruchy řeči, citlivost, záchvaty nebo stav s přechodným pyramidové příznaků syndromu Clinic sphenoidal štěrbiny, po přechodném ischemickém záchvatu. Hypotalamu poruchy: poruchy vasomotorické (bledá kůže, zvýšený krevní tlak, tachykardie, hypertermie, dušnost, celkem vasospasmus), katabolický (hyperglykémie, azotémie), neurodystrophic (papuly, puchýře, macerace, vředy, dekubity, kachexie v posledních 2-3 týdny nemoci).

Hemoragické období má 3 fáze:

1) první - první tři dny po aneuryzmálním krvácení,

2) nasazena - do 1 měsíce po aneuryzmálním krvácení;

√ s kompenzovaným průběhem hemoragické periody, patologické symptomové komplexy klesají a pacient se zotavuje;

√ s subkompenzovaným průběhem dochází k perzistentnímu organickému poškození mozku;

√ s dekompenzovaným prouděním se objevují nevratné strukturální změny mnoha orgánů, které vedou k smrti.

4. Doba opakování subarachnoidálního krvácení.

5. Zbytková nebo post-hemoragická perioda.

Diferenciální diagnostika subarachnoidálního krvácení

Vedeno s řadou onemocnění nervového systému:

• cerebrální žilní trombóza,
• porušení páteře,
• cervikální osteochondróza s cervikálním syndromem,
• migréna,
• synkopální stavy, epilepsie,
• Nádory CNS (xantochromie v mozkomíšním moku),
• sinusitida.
• meningoencefalitida (bulózní vyrážka v SAH).

Změny na EKG ve formě široké a hluboké záporné vlny T mohou vyžadovat vyloučení akutního infarktu myokardu.

Takovýto elektrokardiografický vzorec je spojen s uvolňováním katecholaminů, což ovlivňuje stav koronárního krevního toku. Nejčastěji dochází ke změnám v EKG při subarachnoidálním krvácení ve věku 50-55 let.

Diagnóza subarachnoidálního krvácení

• Transkraniální dopplerografie;

• Lumbální punkce se studiem CSF, který má během SAH růžové nebo xanthromické barvení;

• Počítačová tomografie;

• Magnetická rezonanční angiografie se používá k detekci arterio-venózních malformací a aneuryzmatů.

Vyhodnocení modelu neuroimagingu se provádí na stupnici Fisher:

Difúzní krvácení nebo

vertikální vrstva krve v nádržce menší než 1 mm

Léčba subarachnoidálního krvácení

Konzervativní léčba

1. Soulad s odpočíváním lůžka

2. Monitorování a korekce krevního tlaku s udržováním o 15-20% nad obvyklou hladinou dobutaminu nebo dobutrexu, analgezií (paracetamol),

3. Sedace s krátkodobě působícími léky.

4. Antikonvulzivní léčba po křečích.

5. Kontrola hladiny Na (nebezpečí hyponatrémie),

6. hemodiluce na 31 až 34% hematokritu (podáván 5% albuminu, zmrazená plazma, 5% roztokem glukózy, fyziologický roztok)

7. Údržba CVP na úrovni 8-10 mm Hg. Art.

8. blokátor kalciového kanálu typu L nimodipin spolehlivě snižuje frekvenci a závažnost ischemických poruch po subarachnoidálním krvácení. Pro účely neuroprotekce, prevence a léčby vazospasmu se nimodipin podává nejpozději do 4. dne subarachnoidálního krvácení a až do 14. dne onemocnění. Pokud byla provedena chirurgická léčba krvácení, léčba nimodipinem probíhá nejméně po dobu 5 dnů. Čerstvě připravený roztok nimodipinu může být podán intracisternálně přímo během chirurgického zákroku.

Chirurgická léčba

To zahrnuje sám výstřižek aneurysma prostřednictvím otevřeného přístupu, držení transluminální balónkové angioplastice (balónkovou dilataci, endovaskulární křeč cév) během prvních 3 dnů (vzít v úvahu rizikové faktory, před vývojem klinicky významné zúžení cév), nebo po 14 dnech (od času a vasokonstrikce svolení).

V přítomnosti cerebrální vasospasmus (BFV lineární průtoková rychlost 250 cm / s), růst neurologických deficitů chirurgická léčba subarachnoidálního krvácení není zobrazen. Negativní prognostické faktory: závažnost pacientů, velké množství rozlité krve. Chirurgická léčba pacientů s výdutí bez přerušení koná průměru aneurysma větším než 7 mm, v přítomnosti CAA anamnézy, familiární genetická predispozice.

Prognóza subarachnoidálního krvácení

Při vývoji CSA s ischemií se úmrtnost pacientů se SAH zvyšuje o 2-3 krát. Maximální angiospasmus je pozorován při masivním bazálním krvácení komplikovaném cisternovou tamponádou. Opakovaná SAH se vyskytuje u 17-26% pacientů a v 80% případů je fatální. Komplikace subarachnoidálního krvácení ve formě okluzivního hydrocefalusu se objevují u 27% pacientů.

Pravidlo pěti (podle H. Drakeho): z 5 pacientů se SAH, 2 úmrtí, 2 se stávají zdravotně postiženými a pouze 1 nemá opakované krvácení.

Subarachnoidní krvácení

Subarachnoidní krvácení je stav způsobený cerebrálním krvácením, v němž se akumulace krve v subarachnoidálním prostoru mozkových membrán. Je charakterizována intenzivním a silným bolením hlavy, krátkodobou ztrátou vědomí a jejím zmatením v kombinaci s hypertermií a komplexem symptomů meningeálních příznaků. Diagnostikována podle CT a angiografie mozku; kdy nejsou k dispozici - přítomností krve v mozkomíšním moku. Základem léčby je základní terapie, úleva od angiospasmu a chirurgické zastavení mozkové aneuryzmy z krevního řečiště.

Subarachnoidní krvácení

Subarachnoidní krvácení (SAH) je samostatný typ hemoragické mrtvice, při níž dochází k výjevu krve v subarachnoidním (subarachnoidálním) prostoru. Ta je umístěna mezi arachnoidní (arachnoidní) a měkkou mozkovou membránou a obsahuje mozkomíšní moč. Krev, která se nalila do subarachnoidního prostoru, zvyšuje objem tekutiny v něm, což vede ke zvýšení nitrolebního tlaku. Existuje podráždění měkké cerebrální membrány s vývojem aseptické meningitidy. Spazmus krevních cév, ke kterým dochází v reakci na krvácení, může způsobit ischemii určitých oblastí mozku s výskytem ischemické cévní mozkové příhody nebo TIA.

Subarachnoidní krvácení je asi 10% všech mrtvice. Četnost jejího výskytu za rok se pohybuje od 6 do 20 případů na 100 tisíc obyvatel. SAH je zpravidla diagnostikován u osob starších 20 let, nejčastěji (až 80% případů) ve věkovém rozmezí od 40 do 65 let.

Příčiny subarachnoidálního krvácení

V 70 až 85% případů je subarachnoidní krvácení výsledkem přerušení cévní aneuryzmy. Při výskytu aneuryzmatu mozku se pravděpodobnost její prasknutí pohybuje od 1% do 5% za rok a od 10% do 30% po celou dobu života. Mezi nemoci, které často doprovází mozková aneuryzma, patří Ehlers-Danlosův syndrom, phakomatóza, Marfanův syndrom, anomálie v kruhu Willise, koarktace aorty, vrozená hemoragická telangiectasie, polycystická choroba ledvin a další vrozená onemocnění. Arteriovenózní malformace mozku (cerebrální AVM) obvykle způsobují krvácení do mozkových komor nebo parenchymální-subarachnoidní krvácení a jsou zřídka etiofaktorem izolovaného SAH.

Subarachnoidální krvácení z traumatického vzniku vzniká během TBI a je způsobeno poraněním cév během zlomeniny lebky, kontusí mozku nebo jeho stlačení. Příkladem takového SAH je subarachnoidní krvácení z důvodu porodu novorozence. Rizikovými faktory pro SAC novorozence jsou úzká pánev u ženy v porodu, rychlé porodnictví, těhotenství po skončení těhotenství, intrauterinní infekce, velký plod, abnormality plodu a předčasná porodnost.

Subarachnoidní krvácení se může objevit v důsledku stratifikace vertebrálních nebo karotických arterií. V drtivé většině případů mluvíme o stratifikaci extrakraniálních částí vertebrálních tepen, které se rozprostírají do jeho vnitřního prostoru. Vzácnými faktory SAH jsou myxom srdce, cerebrální nádor, vaskulitida, angiopatie s amyloidózou, srpkovitá anémie, různá koagulopatie, antikoagulační léčba.

Spolu s přímými příčinami SAA jsou identifikovány faktory, které se podílejí: hypertenzi, alkoholismus, ateroskleróza a hypercholesterolémie, kouření. U 15-20% SAH není možné zjistit příčinu krvácení. V takových případech mluví o kryptogenní povaze NAO. Tyto možnosti zahrnují neeuryzmatické perimazenthalfalické benigní subarachnoidální krvácení, při kterém dochází k krvácení v cisternách kolem středního mozku.

Klasifikace subarachnoidálního krvácení

V souladu s etiofaktorem je subarachnoidní krvácení rozděleno na posttraumatické a spontánní. První možností se často setkávají traumatologové, druhá - odborníky z oblasti neurologie. V závislosti na oblasti krvácení jsou izolované a kombinované SAH. Druhá z nich je dále rozdělena na subarachnoidní komorovou, subarachnoidně parenchymální a subarachnoidální parenchymální komorovou komoru.

Ve světové medicíně je Fisherova klasifikace široce používána na základě prevalence SAH na základě výsledků CT scanů. V souladu s tím existují: třída 1 - žádná krev, třída 2 - SAC méně než 1 mm tlustá bez sraženin, třída 3 - SAC větší než 1 mm tlusté nebo s krevní sraženinou, třída 4 - převážně parenchymální nebo ventrikulární krvácení.

Symptomy subarachnoidálního krvácení

Prekurzy SAH jsou pozorovány u 10-15% pacientů. Jsou způsobeny přítomností aneuryzmatu s tenkými stěnami, kterými uniká tekutá část krve. Doba výskytu prekurzorů se mění od dnů do 2 týdnů před SAH. Někteří autoři ji odlišují jako dogologické období. V této době pacienti hlásí přechodnou cefalgii, závratě, nevolnost, přechodné fokální příznaky (poškození trigeminálního nervu, oční motorické poruchy, pareze, zhoršení zraku, afázii apod.). Za přítomnosti obrovské aneuryzmy má klinice před hemoragickou periodou nádorový charakter ve formě progresivních cerebrálních a fokálních příznaků.

Subarachnoidní krvácení projevuje akutní akutní bolesti hlavy a poruchy vědomí. Při aneuryzmatu SAH se vyskytuje neobvykle silná cefalalgie zvyšující blesk. Když jsou tepny stratifikovány, bolesti hlavy jsou dvojfázové. Typická krátkodobá ztráta vědomí a prodloužení až 5-10 dní. Možná psychomotorická agitace. Dlouhodobá ztráta vědomí a vývoj jeho závažných poruch (kóma) argumentují ve prospěch těžkého krvácení při vylučování krve do mozkových komor.

Patognomické znamení SAH je komplex meningeálních příznaků: zvracení, ztuhlé svaly krku, hyperesthesie, fotofobie, symptomy Kerniga a Brudzinsky. Objevuje se a pokračuje v prvním dni krvácení, může mít různou závažnost a přetrvává několik dní až měsíc. Přidání ohniskových neurologických příznaků prvního dne hovoří ve prospěch kombinovaného parenchymálního subarachnoidálního krvácení. Pozdnější nástup fokálních příznaků může být důsledkem sekundárního ischemického poškození mozkové tkáně, což je pozorováno u 25% SAH.

Obvykle dochází k subarachnoidálnímu krvácení s nárůstem teploty na febrilní a viscero-autonomní poruchy: bradykardii, arteriální hypertenzi a ve vážných případech - respirační a srdeční poruchy. Hypertermie může být zpožděna v přírodě a dochází v důsledku chemického působení produktů rozkladu krve na mozkové membrány a termoregulačního centra. V 10% případů dochází k epifriskům.

Atypické formy SAH

U třetiny pacientů má subarachnoidní krvácení atypický průběh, který se maskuje jako paroxysm migrény, akutní psychózy, meningitidy, hypertenzní krize a cervikální radikulitidy. Migrenová forma SAH nastává při náhlém projevu cefalgie bez ztráty vědomí. Komplikovaný symptom symptomů se objevuje po 3 až 7 dnech na pozadí zhoršení stavu pacienta. Falešná hypertenzní forma SAH je často považována za hypertenzní krizi. Jak se manifestuje cephalgie na pozadí vysokého počtu krevního tlaku. Subarachnoidní krvácení je diagnostikováno po následném vyšetření pacienta se zhoršujícím se stavem nebo opakovaným krvácením. Falešně-zánětlivá forma napodobuje meningitidu. Cephalgie, febrilní, výrazné meningeální příznaky. Falešná psychotická forma se vyznačuje převahou psycho-symptomatologie: dezorientace, delirium, výrazná psychomotorická agitace. Pozorováno při prasknutí aneuryzmatu přední mozkové tepny dodávající čelní laloky.

Komplikace SAH

Analýza výsledků transcraniální dopplerografie ukázala, že subarachnoidní krvácení je téměř vždy komplikováno spasmem mozkových cév. Klinicky významný spasmus je však pozorován u různých pacientů u 30-60% pacientů. Cerebrální angiospasmus se obvykle rozvíjí po dobu 3-5 dnů. SAC a dosahuje maximálně 7-14 dní. Jeho míra přímo koreluje s objemem krve, která se vylila. Ve 20% případů je primární subarachnoidní krvácení komplikováno ischemickou mrtvicí. Při opakovaném podávání SAH je frekvence mozkového infarktu 2krát vyšší. Komplikace SAH také zahrnují souběžné krvácení v parenchymu mozku, průnik krve do komor.

V přibližně 18% případů je subarachnoidní krvácení komplikováno akutním hydrocefalusem, ke kterému dochází během blokády odtoku mozkomíšního moku z výsledných krevních sraženin. Na druhé straně může hydrocefalus vést k otokům mozku a dislokaci jeho struktur. Mezi somatickými komplikacemi, dehydratací, hyponatremií, neurogenním plicním edémem, aspirací nebo městnavým pneumonií, arytmií, infarktem myokardu, dekompenzací stávajícího srdečního selhání, PEH, cystitidou, pyelonefritidou, stresovým vředem, krvácením z LCD je možné.

Diagnóza subarachnoidálního krvácení

Typický klinický obraz umožňuje neurologovi podezření na subarachnoidní krvácení. V případě atypických forem je včasná diagnostika SAH velmi obtížná. Všem pacientům s podezřelým subarachnoidálním krvácením se zjistí CT mozku. Metoda umožňuje spolehlivě stanovit diagnózu v 95% SAH; odhalit hydrocefalus, krvácení v komorách, ohniska cerebrální ischemie, otok mozku.

Detekce krve pod arachnoidem je indikací pro mozkovou angiografii za účelem zjištění zdroje krvácení. Moderní neinvazivní CT nebo MRI angiografie se provádí. U pacientů s nejtěžším stupněm SAH se angiografie provádí po stabilizaci jejich stavu. Není-li možné zjistit zdroj krvácení, doporučuje se reangioografie po 3-4 týdnech.

Lumbální punkce v případě podezření na subarachnoidní krvácení se provádí bez CT a v případech, kdy není diagnostikována během CT v přítomnosti klasické SAK kliniky. Detekce krve nebo xantochromie v mozkomíšním moku je indikací pro angiografii. Při neexistenci takových změn v mozkomíšním moku je třeba hledat jinou příčinu stavu pacienta. Transcraniální USDG a duplexní vyšetření mozkových cév umožňují detekovat angiospasmus v časných stádiích SAH a sledovat stav mozkové cirkulace v dynamice.

V průběhu diagnostiky by mělo být subarachnoidní krvácení odlišeno od jiných forem cévní mozkové příhody (hemoragické mrtvice, TIA), meningitidy, meningoencefalitidy, okluzivního hydrocefalusu, poranění mozku, paroxysmu migrény, feochromocytomu.

Léčba subarachnoidálního krvácení

Základní léčba je prováděna, na pozadí kterého je prováděna specifická léčba. Základní terapie SAH je měřítkem normalizace kardiovaskulárních a respiračních funkcí, korekce hlavních biochemických konstant. Aby se snížil hydrocefalus během jeho růstu a zmírnil edém mozku, je předepsána diuretická terapie (glycerol nebo mannitol). S neúčinností konzervativní terapie a progresí mozkového edému s hrozbou syndromu dislokace, dekompresní kraniotomií je zobrazena vnější komorová drenáž.

Symptomatická léčba je také zahrnuta v základní terapii. Pokud je subarachnoidní krvácení doprovázeno křečemi, zahrnujte antikonvulziva (lorazepam, diazepam, valproic to-it); s psychomotorickou agitací - sedativa (diazepam, droperidol, thiopental sodný); s opakovaným zvracením - metoklopramid, domperidon, perfenazin. Souběžně se provádí terapie a prevence somatických komplikací.

Doposud subarachnoidní krvácení nemá žádné účinné konzervativní metody specifické léčby, které by umožnily zastavit krvácení nebo omezit množství krvácení. V souladu s patogenezí je specifická terapie SAH zaměřena na minimalizaci angiospasmu, prevenci a léčbu cerebrální ischémie. Standardem terapie je použití nimodipinu a léčby ZN. Tato metoda umožňuje zachovat hypervolemii, řízenou hypertenzi a hemodiluci, což vede k optimalizaci reologických vlastností krve a mikrocirkulace.

Specifická chirurgická léčba SAH je optimální po dobu prvních 72 hodin. Je prováděna neurochirurgem a je zaměřena na odstranění přerušeného aneuryzmatu z krevního řečiště. Operace může spočívat v oříznutí hrdla aneuryzmatu nebo v endovaskulárním zavedení balónkového katétru, který vyplňuje dutinu. Pro nestabilního pacienta je výhodná endovaskulární okluze, vysoké riziko komplikací otevřené operace, časný angiospasmus. Při dekompenzaci cerebrálního angiospasmu je možná stentování nebo angioplastika spasmové cévy.

Prognóza subarachnoidní hemoragie

V 15% případů je subarachnoidní krvácení fatální před poskytnutím lékařské péče. Úmrtnost v prvním měsíci u pacientů s SAH dosahuje 30%. Při kómatu je úmrtnost přibližně 80%, s opakovaným SAH - 70%. Přežívající pacienti často zůstávají zbytkovým neurologickým deficitem. Nejpříznivější prognózou je, kdy angiografie nezjistí zdroj krvácení. Zdá se, že v takových případech dochází k nezávislému uzavření vaskulární defekty v důsledku její malé velikosti.

Pravděpodobnost re-krvácení každý den v prvním měsíci je udržována na 1-2%. Subarachnoidní krvácení z aneuryzmatu se objevuje u 17-26% případů, u AVM - v 5% případů, u SAH odlišné etiologie - mnohem méně často.