Endovaskulární okluze mozkových aneurysmatů

Solitaire - použití pro aneuryzma
Demo animace znázorňující princip endovaskulární okluze aneuryzmatu mikrospirály s asistovaným stentem. Tato metoda se používá pro aneuryzma se širokým krkem. Stent je instalován v tepně tak, aby se cívky spirál nevyklouzly z dutiny aneuryzmatu do arteriálního lumenu. Po takové operaci je nutné užívat zvláštní léky na potlačení krve - dezagregace po dobu tří měsíců.

Implantační tok přesměrování potrubí
Animované ukázkové video ukazující princip endovaskulární implantační chirurgie. První generace potrubí pro zpětné vedení stentu. Jedná se o pletený stent s buňkami ve formě jemného oka. Struktura buňky je taková, že při úplném pokrytí aneuryzmatu vytváří stent v něm podmínky pro trombózu. Aneuryzma není okamžitě trombus, funkční část se postupně snižuje během 3-9 měsíců. Po trombóze aneuryzmatu se může snížit objem, což je důležité zejména u velkých a obřích aneuryzmatů.

Onyx - implantát s kapalnou embolizací, návod k použití
Animované ukázkové video o endovaskulární embolizaci arterio-venózní malformace mozku neadhezívním tekutým implantátem LES ONYX. S pomocí těchto operací je možné dosáhnout úplného vypnutí AVM z krevního oběhu. Velké malformace jsou embolizovány v několika stádiích. Často se tato metoda kombinuje s mikrochirurgickou excizí AVM nebo radiochirurgickým ozařováním.

Axium Spirály
Animované ukázkové video. Princip endovaskulární okluze intrakraniální aneuryzmy pomocí mikrovinutí, například axiové mikrovíčky s mechanickým separačním systémem z dávkovacího systému. Podstata operace spočívá v tom, že dutina aneuryzmatu je naplněna cívkami platinových mikrospirálů a trombátů, takže riziko krvácení je eliminováno.

Nové vlákno přesměrování intrakraniálního stentu P64
Demonstrační video o použití nového vlákna intrakraniálního stentu P64 intrakraniálního stentu. Vlastnosti tohoto zařízení - možnost přemístění a přítomnost mechanického separačního systému. Používá se pro rozsáhlé a komplexní aneuryzmy s aneuryzmem s širokým hrdlem, fusiformním (vřetenovitým). Struktura stentu je taková, že když úplně překrývá aneuryzma, vytváří podmínky pro trombózu, která se postupně vyskytuje po několik měsíců. Pacientovi jsou přiděleni dezagreganty po dobu šesti měsíců.

Stručný popis operací

Aneuryzma oftalmického segmentu vnitřní krční tepny vpravo. Při otevřené operaci je tato aneuryzma nepříjemná, protože je nízko umístěná. Pokud však jde o endovaskulární léčby není jednoduchý - usadil na Postero-boční stěny, je velmi obtížné, aby bylo zajistit microcatheter po ostré zatáčce sifonu tepny navíc poměrně širokým hrdlem aneurysma a vyžaduje pomáhající technik. V tomto případě je okluze mikrospirál s balónem asistovaným. Operace byla provedena u pacienta ze vzdálené oblasti zdarma podle kvóty VMP.

Léčba aneuryzmatu mozku

Aneuryzma mozku - patologická expanze velké cévy, v níž hrozí její prasknutí, masivní hemoragie v mozku, hematomy a edém. Všechny tyto důsledky nevyhnutelně vedou k smrti nebo nejtěžšímu postižení pacienta. Je možné léčit aneuryzma mozku? Jaké jsou dnes metody?

Léčba mozkové aneuryzmy

V současné době jsou všechny typy neurochirurgických zákroků prováděny na předních klubech na nejvyšší úrovni: oba používají tradiční otevřený přístup s kraniotomií a používají minimálně invazivní pokročilé technologie k minimalizaci provozního zranění a výrazně rozšiřují schopnost úspěšně provádět operace.

Jednou z hlavních oblastí neurochirurgie je léčba mozkových nebo intrakraniálních aneuryzmatů.

Tato otázka je nyní věnována velká pozornost po celém světě, protože tato patologie, aniž by byla diagnostikována a vyloučena včas, je plná vážných důsledků, dokonce i bezprostřední hrozby pro lidský život.

Nepochybně jsou rušivé intrakraniální aneuryzmy pro chirurgickou léčbu mnohem obtížnější. Komplikace a mortalita spojená s operací závisí především na přítomnosti / nepřítomnosti předchozí anamnézy ruptury aneuryzmatu.

Přerušený aneuryzma mozkové cévy je nouzovým stavem, který vyžaduje zvláštní opatření od odborníků.

Pokud jde o nevybuchnutou mozkovou aneurysma, hlavním úkolem je účinně zabránit této mezery a nepoškodit pacienta. Proto se lékaři neurochirurgů stále více uchylují k minimálně invazivním technikám, které poskytují méně komplikací a umožňují pacientům rychle se zotavit po léčbě.

Otevřete operaci na aneuryzmatu mozku

Během otevřené operace musí lékař otevřít kraniální dutinu, aby získal přístup k intrakraniální aneuryzmatu a odpojil ji od celkového průtoku krve. Aby se tento postup stal méně traumatickým, využívají neurochirurgické centra pokročilé mikrochirurgické techniky a chirurgické mikroskopy, které pomáhají jemně uvolnit krk mozkové aneuryzmy z krmných cév a nevyvolávat prasknutí cévní stěny.

Úspěchy moderní chirurgie umožňují lékařům z jednoho přístupu okamžitě vypnout několik aneurysmů za předpokladu, že mají jednostrannou lokalizaci.

Přesně to neurochirurgové dělají, pokud to celkový stav pacienta dovolí. Aby se zablokovala aneuryzma, bez zániku krmné nádoby uložily na základnu jednu nebo několik speciálně vyrobených kovových svorek.

Klipy jsou dodávány v různých typech, velikostech, konfiguracích a délkách a jsou nezbytně kompatibilní s MRI, což je velmi důležité pro následnou kontrolu MR diagnostiky.

Po ořezání specialisté propíchnou aneurysmovou stěnu a odsávají ji z ní nahromaděnou krev. Skolabovaný aneuryzmatický vak pomáhá jasněji zhodnotit výsledek provedených manipulací a zajistit bezpečnost průtoku krve přes nedaleké krevní cévy a nepřítomnost nutnosti změnit polohu kleští.

Oříznutí mozkové aneuryzma se nevykonává, jestliže v dutině jsou trombo-hmoty.

Nejdříve se odstraní krevní sraženiny nejprve umístěním distální a proximální spony na podpůrnou tepnu a otevření dutiny aneuryzmatu.

Otevřená metoda může být vyroben a obepíná aneurysma plastu gumy, hedvábí, mušelín, plastu nebo sval, který, mimochodem, se nikdy za cíl operaci jako takové, ale spíše slouží jako nezbytné opatření, například tzv vřetenovité (vřeteno) výdutí bazilární tepny.

V extrémních případech lékaři také provádějí vypnutí, vyžadující ligaci nebo ořezání distální a proximální části nosné nádoby. Podle indikace může být tato operace doplněna tvorbou intra-extracraniálních anastomóz, aby se zajistil adekvátní průtok krve vzdálený segmentu obvazované tepny.

Přestože, jak bylo zmíněno výše, neurochirurgové se snaží maximálně využít všech možností endovaskulární chirurgie, aby co nejlépe vyřešili problémy, které nepodléhají tradičním přímým technikám operace.

Na klinikách probíhají otevřené operace hlavně v případě podezření na ruptuře aneuryzmatu, stejně jako v situacích, kdy není možné provést endovaskulární okluzi (zvlnění), která je považována za upřednostňovanou možnost, neboť závažná ateroskleróza nebo patologická křečovitost mozkových cév přístup - všechny manipulace se provádějí uvnitř nádob.

Endovaskulární léčba aneuryzmatu mozku

Na samém začátku operace doktor, pod celkovou nebo lokální anestézou se sedáním, vloží do jednoho z pacientových nohou speciální řemenový vodicí drát na jednom z nohou pacienta a pod kontrolou vysoce citlivého rentgenového zařízení jej jemně vytlačuje do krevního oběhu do mozkových cév..

Po dosažení správného místa zavádí platinové nitě, spirály, které naplní dutinu aneuryzmatu, zablokují průtok krve v něm a tím snižují riziko prasknutí aneuryzmatu.

Taková jednoduchá náplň aneuryzmatu mozku je možná pouze v případě, že má úzkou základnu, jinak neurochirurgové používají techniku ​​remoderu s použitím balónku nebo stentu, aby se zabránilo tomu, že mikrospirály vystupují z aneuryzmatického vaku a uzavřou lumen dodávající krevní cévy.

Nejmodernější způsob endovaskulární léčba intrakraniálních aneurysmat považovány implantace závit regulující stenty po zařízení, které po několika dnech samovolně thrombosing aneurysmatu dutinu a tím ji z krevního oběhu nosiče bez uzávěru cévy.

Vzhledem k tomu, že nelze vyloučit vznik nových aneuryzmatálních výčnělků stěn mozkových cév, významné výhody endovaskulární embolizace zahrnují možnost jeho opakovaného držení během života člověka.

A jestliže byly zpočátku prováděny intravaskulární intervence zejména tehdy, kdy nebyly dostupné mozkové aneuryzmy pro přímou operaci, nyní se tato jemná technika používá k izolaci většiny intrakraniálních aneurysmů.

Endovaskulární intervence na cévách mozku jsou pacienty přenášeny nesrovnatelně jednodušeji než přímé chirurgické zákroky spojené s kraniotomií. Pacient je zpravidla propuštěn dva dny po ukončení procedury.

Rehabilitace je mnohem jednodušší a rychlejší. K monitorování stavu zablokované aneuryzmatu se každých šest měsíců provádí angiografické vyšetření.

Endovaskulární okluze mozkových aneurysmatů

a) Metody endovaskulární léčby aneuryzmatu mozku. Pokusy o uzavření aneuryzmatu pomocí odnímatelného balónu v 80. letech byly doprovázeny vysokými riziky a nezabránily opakovanému krvácení. Zavedení oddělitelných spirál Guglielmi (GDC) v roce 1990 se ukázalo být mnohem bezpečnější a účinnější alternativou. Platinové cívky se zavádějí přes katétr do dna aneuryzmatu a elektrolyticky se oddělují. "Těsné balení" aneuryzmatu v několika cívkách zabírá méně než třetinu skutečného objemu, ale to stačí k zabránění opětovného krvácení u většiny pacientů.

V přibližně jedné třetině případů radiologové záměrně opouštějí výplň krku aneuryzmatu kvůli riziku okluze spirály proximální cévy, v tomto případě je riziko opakovaného krvácení vyšší.

V přibližně 5% případů selhává embolizace aneuryzmatu. Aneuryzma je vhodná pro embolizaci, pokud je poměr šířky dna / krku větší než 2: 1. Radiologové si mohou vybrat spirály o různých průměrech a tvaru ZE. Obvykle jsou vyžadovány čtyři až pět spirál, ale možné číslo se liší od jedné spirály na 3 mm aneuryzma po 20 spirál pro obrovské aneuryzmy.

1. Oprava pomocí balónu. Tato metoda, vyvinutá společností Moret, umožňuje embolizovat aneuryzma se širokým krkem. Pravidelné nafouknutí balónku na odděleném katétru v nosné nádobě zabraňuje vypadávání spirál do lumen cévy. Na konci procedury zachovávají spirály tvar, který jim balón dodává. Některá centra používají tuto techniku ​​v 30 až 40% případů endovaskulární chirurgie.

2. Bioabsorpční polymery. Novým vývojem je použití bioabsorpčního polymerního povlaku kolem šroubovice (Matrix) nebo ve šroubovice (Cerecyte). Experimentální studie na zvířatech ukázaly, že tyto polymery stimulují regeneraci buněk, přispívají k organizaci krevní sraženiny v aneurysmu a stimulují tvorbu nové intimy. Zda tyto spirály zlepší celkové výsledky zůstávají nejisté, budou tyto informace získány během výzkumu.

3. Hydrogel a vláknité spirály. Hydrogelové cívky jsou potaženy hydrofilním polymerem, který expanduje po kontaktu s krví, což napomáhá vyplnění lumenu aneuryzmatu. Kromě toho spirály s dakronovými nebo nylonovými vlákny způsobují více trombogenní reakci než platina, ale všechny tyto nové technologie čekají na další výzkum.

4. Intrakraniální stenty. Zavedení stentů vhodné velikosti a dostatečnou pružnost, aby projít intrakraniálních cév poskytnuty další alternativu pro výdutí se širokým hrdlem, obří nebo vřetenovitých výdutí, obzvláště vyvíjí z vnitřní krční tepny nebo rozdvojení bazilární tepny. Po zavedení stentu pomocí mikrokaletu je možné projít stentem do dutiny aneuryzmatu, aby se v něm vložila spirála bez rizika okluze dutiny cévy. K prevenci trombózy stentu je předepsána celoživotní antiagregační léčba.

5. Onyx. Onyx - kapalný polymer, který tuhne při kontaktu s krví, může být zaveden do aneuryzmatu, pokud je jeho krk chráněn balonem nebo stentem. Teoreticky je tato metoda velmi atraktivní, ale první studie ukázaly vysokou úroveň složitosti implementace, která omezuje jeho širší uplatnění.

6. Dlouhodobé výsledky endovaskulární chirurgie. Pro jakýkoli zákrok je nezbytná kontrolní angiografie, obvykle šest měsíců po léčbě. Recanalizace aneuryzmatu způsobená zhutněním nebo migrací spirál vyžaduje opakovaný zásah přibližně u 10% pacientů.

A. Embolizace spirály - zavedení první spirály do katétru.
B. Zavedení následných spirál.

b) Volba endovaskulární léčby aneuryzmatu mozku. Původně v 90. letech byla endovaskulární léčba určena pro nefunkční aneuryzma. Tento způsob léčby se častěji používá pro ty aneuryzmy, které se těžko léčí otevřeně, zvláště aneuryzma zadního oběhu, i přes všechny přesvědčivé důkazy většího radikalismu. Mezinárodní studie aneuryzmatu SAH (ISAT) - shrnující se proti navíjení - začala v roce 1994. Výbor pro sledování údajů přestal shromažďovat informace v roce 2001 poté, co centra studovala 2143 pacientů.

Studie ukázala, že jeden rok po endovaskulární embolizaci se absolutní riziko úmrtí snížilo o 7% (relativní riziko se snížilo o 23%) ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili ořezávání. Výrazně více opakující se krvácení a vyšší úmrtnost na recidivující krvácení se vyskytly během prvního roku ve skupině navíjení, nicméně vědci stále upřednostňují tuto techniku. Navzdory nedostatku dlouhodobých výsledků a skutečnosti, že pacienti vybrané skupiny téměř vždy měli dobrý somatický a neurologický stav, stejně jako malý aneurysmus předního segmentu kruhu, taktika léčby ve Velké Británii náhle změnila ve prospěch embolizace; podíl intravaskulární chirurgie vzrostl z 37% na 54%. V mnoha centrech toto číslo v současnosti přesahuje 80%.

Následné sedmileté sledování pacientů s ISAT ukázalo, že přežití v průběhu této doby je vyšší, a to navzdory zvýšenému riziku pozdního recidivujícího krvácení v endovaskulární skupině.

Léčba aneuryzmatů provádí tým specialistů, který se skládá z intervenčních radiologů a neurochirurgů. Dokonce ani tehdy, kdyby neexistovaly žádné rozdíly ve výsledcích mezi oběma způsoby léčby, většina pacientů si zvolila nejméně invazivní přístup. Výsledky ISAT potvrzují použití embolizace jako metody první linie. Avšak ne všechny aneuryzmy jsou vhodné pro endovaskulární léčbu. Následující faktory ztěžují nebo znemožňují embolizaci:
- Aneuryzma středního mozkového tepu
- Aneuryzma se širokým krkem a poměrem mezi tělem a krkem nižší než 2: 1
- Aneuryzmy A. Digitální angiogram zobrazující aneuryzma přední komunikační tepny.
B. Konečná fáze embolizace se spirálami, ukazující dno naplněné spirály.

Endovaskulární chirurgie pro aneuryzma mozkové tepny

Zvýšení počtu případů onemocnění cév, srdce, aterosklerózy aorty vyžaduje neustálé hledání řešení tohoto problému, takže vědci a lékaři aktivně pracují na vynálezech nových diagnostických a léčebných metod. Kromě tradiční lékařské léčby a standardních doporučení pro kontrolu progrese onemocnění jsou metody endovaskulární chirurgie široce zavedeny do každodenní lékařské praxe.

Endovaskulární léčba aneuryzmatů

Jejich význam spočívá v neinvazivním podávání léků nebo v speciálním zařízení za účelem embolizace cévy, obnovení lumenu, odstranění trombotických hmot, stejně jako v onkologii pro cílené účinky na nádor pomocí chemoterapie a radiační terapie.

Endovaskulární chirurgie aneuryzmat mozkové tepny: metody

Mezi typy endovaskulárních chirurgických zákroků na plavidlech patří následující metody.

  1. Instalace speciálních nástrojů a zařízení. Dlouhý katétr je veden do místa vaskulárního problému přes větší femorální žílu. Balón, stent nebo mikrospirál je připojen ke svému volnému konci.
  • Cylindery nastavené za účelem otevření lumen cév během angioplastiky.
  • Stenty - síťové trubice, které jsou umístěny uvnitř nádoby, aby stabilizovaly její stěnu, zejména pokud jsou na ní aterosklerotické pláty a obnovují její průchodnost.
  • Spirály - speciální zařízení, která zabraňují průtoku krve přes nádoby. Nejčastěji se používá k léčbě mozkových aneurysmů.
  • Katetry jsou pasti pro odstranění krevní sraženiny a extrakci tkáňových zbytků během neurochirurgických operací.
Způsob instalace dlouhého katétru
  1. Dodávání léků k rozpouštění trombotických hmot, provádění cílené chemoterapie maligních nádorů, stejně jako léků, které mají antispazmodický účinek na svalovou vrstvu tepen, což zlepšuje průtok krve v nich.
  1. Zavedení embolizujících látek, které zastavují tok krve v určité části plavidla. Jako nejčastěji se používají sklerotizující činidla na bázi alkoholu, adhezivní materiály, například N-butylkyanoakrylát, jakož i speciální gely, pěny vyrobené ve formě mikrosfér.

Indikace pro endovaskulární chirurgii

Neinvazivní techniky se v onkologii široce používají, například k zastavení nebo snížení přívodu krve do velkého tumoru, pokud ji nelze odstranit současně. Nebo naopak, obnovení průtoku krve během cévní mozkové příhody nebo hrozby jejího výskytu. A také pro angioplastiku v případě cévních malformací mozku, jako je chirurgický zákrok pro aneuryzmus mozku. Změny v cévách jsou následující:

  • Aneuryzma - vyklenutí stěn cév v nejslabších místech.
Formy vaskulárních změn
  • Patologické změny ve tvaru cévy - křivost a expanze, což vede ke změnám rychlosti krevního toku, což vede ke zvýšení tvorby trombů.
Změna tvaru cév
  • Komunikace mezi cévami, například mezi žilami a arteriemi přes píštěl, vedoucí ke směsi vysoce oxygenované arteriální krve s venózní, bohaté na oxid uhličitý.

Co je mozková aneuryzma?

Aneuryzma plazmy je výstupem stěny v místě jejího nejsilnějšího oslabení a ztenčení. Se zvyšujícím se krevním tlakem hrozí riziko delaminace, prasknutí a krvácení do mozkové tkáně, do komor nebo pod membránami.

Existuje několik důvodů pro vznik aneuryzmatu. Za prvé, vrozené narušení tvorby svalových vláken cévní stěny, stejně jako struktura pojivové tkáně. Ateroskleróza, při které dochází k zánětu, se získává ze získaných stavů a ​​oblast expanze cévy se vytváří nad bodem zúžení v zóně plaku.

Aneuryzma přicházejí v různých formách:

  • strana - jako nádor stěny cévy;
  • sakrální - výčnělek, ve kterém jsou anatomicky izolovány krk, tělo a kopule aneuryzmatu;
  • vřeteno-tvarovaný - vyčnívat podél nádoby, dělat to široký spletitý.
  • malé (do 3 mm);
  • střední (od 4 do 15 mm);
  • velké (od 16 do 25 mm);
  • obří (více než 25 mm).

Příprava na endovaskulární intervenci

Takové závažné operaci předchází celý komplex přípravných činností. Patří sem:

  • konverzace s lékařem, během něhož zjistí všechny potřebné informace pro stanovení přesné konečné diagnózy,
  • čas výskytu a přesná lokalizace aneuryzmatu.

Je třeba říci o předchozích chirurgických zákrocích, jejich výsledcích a průběhu celkové anestezie. Na přítomnost různých zařízení implantovaných do těla: defibrilátory, kardiostimulátory, neurostimulátory, protézy vnitřního ucha, oči, centrální cévní katétry.

Současně lékař určí léky, jejichž užívání je nutné zrušit dva nebo tři dny před zahájením léčby. Patří sem aspirinové přípravky, které mají účinek snižující krev, stejně jako některé léky, které se používají k léčbě hypertenze a srdečního selhání. Je také nutné informovat lékaře o existující léčivé alergii na léky užívané pro kontrastní, zejména jódu obsahující antibiotika a nesteroidní protizánětlivé léky.

Pro kvalitní úplné posouzení zdravotního stavu pacienta je předepsána řada testů:

  • klinický krevní test
  • biochemické,
  • krevní test k určení hladiny cukru,
  • infekční onemocnění: virovou hepatitidu B, syfilis,
  • stejně jako analýza moči,
  • a vyšetření výkalů pro detekci červených vajec.

Instruktážní vyšetření před operací zahrnuje:

  • elektrokardiogram
  • echokardioskopie
  • rentgenové vyšetření hrudníku,
  • Ultrazvuková vyšetření břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru.

Ženy ve fertilním věku by měly dostat těhotenský test, zejména pokud je plánováno rentgenové vyšetření, protože má teratogenní a embryotoxický účinek.

Lékař pak poskytne komplexní pokyny k přípravě na operaci, stejně jako informace o jeho průběhu, fázích a pooperačním období.

Metody endovaskulární chirurgie

Pokud dojde ke zúžení oblasti plavidla, která ohrožuje vývoj mrtvice, je prokázáno, že její průchodnost je obnovena pomocí lékařských přístrojů. Pro tento postup je pacient ponořen do celkové anestézie a kontrastní látka je injikována intravenózně.

V tomto okamžiku je na operačním stole, místo punkce femorální žíly je zvláště ošetřeno antiseptickými látkami a pokryto sterilními listy. V periferní žíle, nejčastěji v oblasti ohybu loktem, vložte infuzní katétr tak, aby existovala možnost zavedení roztoků a prostředků pro anestezii.

Vitalní indikátory jsou monitorovány pomocí speciálního zařízení, které je připojeno a zaznamenává se srdeční frekvence, krevní tlak, elektrokardiogram, stupeň kyslíku v krvi.

Na operačním sále by měla existovat radiografická jednotka, pomocí níž se monitoruje pohyb katétru přes nádoby až k pevné části nádoby. Poté, prostřednictvím volného konce lodi, je v nádobě umístěno speciální okluzní zařízení nebo musí být předem fixováno. Ujistěte se, že je spolehlivě nainstalována, jedním z kritérií je úplné obnovení průtoku krve.

Spirála jako způsob léčby aneuryzmatu

Léčba aneurysmů mozku se provádí pomocí spirály, jejíž účinek je opačný. Fibrinové vlákna a krevní buňky se usazují a postupně se vytváří trombus, který blokuje tok krve a další zvýšení aneuryzmatu.

Endovaskulární embolizace aneuryzmatu mozku, jejichž přípravky jsou dodávány stejným způsobem, přes katétr, má podobný účinek. Poté, co bylo možné dosáhnout místa protruzí nebo cévních malformací, je zavedena sklerotizující látka, například na bázi alkoholu.

Vnitřní povrch nádoby je spálen a stěny jsou lepeny dohromady. Zastaví průtok krve skrze nemocnou cévu, zastaví se progrese růstu stěnové vady, zabraňuje vzniku ruptury a výskytu masivního intracerebrálního krvácení.

Dalším stejně účinným způsobem pro léčbu vaskulárních aneuryzmatů je stereotaktická radiochirurgie. Postup expozice radiologickému záření na patologicky změněných plavidlech nevyžaduje vůbec žádné řezy ani propíchnutí. Svazek záření gama přes tkáň klesá přesně na místo aneuryzmatu. To je možné díky speciálním výpočtům, které provádějí lékaři radiační terapie, radiace se v podstatě neztrácí a minimalizuje dopad na okolní zdravou tkáň.

Použití stereotaktických zařízení

Hlava pacienta je umístěna ve speciálním upevňovacím rámu. Je upevněna speciálními šrouby. Před instalací je pokožka hlavy odstraněna na čelo a na zadní straně hlavy. Taková instalace zajišťuje spolehlivou imobilizaci hlavy pacienta a varuje před náhodnými nedobrovolnými záškuby. Také zlepšuje přesnost směru gama záření. Výsledkem je také zhrubnutí stěny cévy a úplná okluze je dosažena během několika let, někdy je vyžadována reendovaskulární procedura.

Po skončení manipulace se za určitou dobu pořídí řada snímků, aby se zajistilo zablokování nádoby. Katetr je jemně odstraněn a místo punkce je ošetřeno a utěsněno omítkou nebo aplikována tlaková bandáž. Doba trvání operace závisí na složitosti přibližně 30-40 minut. Po tom je pacientovi zobrazen odpočinek po dobu osmi hodin.

Výhody endovaskulární intervence

Pokud je potřeba odstranit mozkovou aneuryzma, je lepší udělat volbu ve prospěch endovaskulárních technik. Jejich nejdůležitější a nespornou výhodou je nízká invazivita. Pro zavedení katétru nevyžaduje velký přístup, jen malý řez nebo dokonce punkce. Na konci operace není třeba šití, dostatečně malý obvaz. Endovaskulární operace s nízkým traumatem výrazně snižují dobu hospitalizace pacientů. Extrakt lze naplánovat na další den po zásahu. Riziko takových nepříjemných důsledků, jako jsou jizvy a závažné komplikace ve formě rekurentního krvácení, snižuje vstup sekundární bakteriální infekce.

U nouzových operací, například při masivním krvácení, je embolizace mozkové aneuryzma účinnější a méně časově náročná.

Zavedení takových léčebných metod pomohlo pomáhat lidem, jejichž onemocnění bylo dříve považováno za nevyléčitelné.

V některých případech může být tato operace provedena v lokální anestézii pomocí sedativ. To platí zejména u pacientů, jejichž komorbidita je kontraindikací pro celkovou anestezii.

Rizika endovaskulární léčby aneuryzmat mozku

  1. Možnost opakovaného krvácení způsobeného propíchnutím cévní stěny, špatnou instalací spirál, kvůli zvláštnosti struktury a velikosti aneuryzmatů. Existují velké výčnělky se širokými hrdly, do kterých je poměrně obtížné instalovat šroubovice bez dalšího mikroskopu nebo embolizace pomocí sklerotizantů.
  2. Riziko infekce místa punkce, výskyt flebitidy.
  3. Migrace stentů a spirál, stejně jako embolizace materiálů z místa jejich zavedení. Vývoj mozkové mrtvice je však kvůli tomu nepravděpodobný, zařízení jsou vybavena speciálními sítěmi, která nebrání průtoku krve. Velmi vzácně, je-li nutná opakovaná operace.
  4. Vývoj alergické reakce na kontrastní látku, která je život ohrožující.
  5. Opakovaná tvorba krevních sraženin a mrtvice. Obtížnost mluvení, zhoršené vidění a paměť, problémy s koordinací a pohyby, křečovité záchvaty.
  6. Komplikace ve formě otoku mozku.

Důsledky po operaci mozkové aneuryzmy

Rehabilitace po operaci, aneuryzma mozku netrvá dlouho, pacienti se téměř okamžitě plně vracejí do každodenního života a práce. Až do konce obnovy trvá asi dva měsíce. Pacienti si mohou stěžovat na tyto příznaky:

  • neintenzivní bolesti hlavy
  • nepohodlí a otoku v místě punkce,
  • stejně jako obecná slabost.

Celkově jsou účinky po odstranění aneuryzmatu mozku vzácné.

K těmto osobám ošetřující lékař vydává doporučení týkající se životního stylu, pracovních a odpočinkových režimů a seznamu léků, které je třeba provést v pooperačním období. Je třeba si uvědomit, že je potřeba sledovat výsledky léčby v průběhu šesti měsíců a rok po operaci pomocí počítačové tomografie.

Při identifikaci asymptomatického průběhu onemocnění je účelné provádět profylaktickou endovaskulární léčbu aneuryzmatů mozku, aby se předešlo závažným následkům.

Léčba v Jižní Koreji

+7 (925) 50 254 50

Endovaskulární léčba aneurysmů mozku v Jižní Koreji

V Jižní Koreji jsou úspěšně využívány minimálně invazivní způsoby léčby v různých oblastech medicíny, a to iv takové vyhledávané oblasti, jako je neurochirurgie.

Zejména v posledních letech se v této zemi rozšířily endovaskulární intervence pro léčbu aneuryzmatů mozkových cév. Zpočátku taková operace předpokládala provedení embolizace (zablokování) krmné nádoby se zvláštním balonem. Pak byl tento postup nahrazen přímým zničením lumenu aneuryzmatu se speciálními mikrospirály.

Kvůli minimálnímu úrazu může být provedena operace endovaskulární okluze mozkových aneurysmatů, jestliže pacient má závažnou souběžnou somatickou patologii, stejně jako u starších osob, které jsou kontraindikovány při tradiční neurochirurgické intervenci. Navíc metoda endovaskulární operace je metoda výběru pro obtížně vyhledatelnou lokalizaci mozkové aneuryzmatu a nemožnost jejího ořezání (například s vřetenovitou formou).

Tento postup pacientům poměrně dobře snáší a zajišťuje bezpečnou izolaci intrakraniálního aneuryzmatu a zastavení dalšího průtoku krve do něj, čímž se snižuje riziko prasknutí a znovuzískání.

Účinkují endovaskulární embolizace mozkových výdutí v klinik Jižní Korea prostřednictvím periferních tepen: pod lokální anestézií do slabin katétru, pomocí nichž je vodicí drát v rámci kontrolního angiografie (vysoký kontrast radiografické zjišťování) procházejí krevním oběhu přesně v nádobě, kde je aneuryzma. Vodítko se potom odstraní a katétr se používá k zavedení kontrastního činidla do krevního řečiště, aby se zobrazila jak aneuryzma, tak normální krevní cévy.

Po zjištění přítomnosti, umístění a velikosti aneuryzmální expanze je konečně vyčištěn speciální mikrokatetr umístěný uvnitř hlavního katétru. Když úspěšně vstoupil do krku aneuryzmatu, lékař nainstaluje systém cívky. Platinové cívky zůstávají navždy v aneurysmu, čímž snižují nebo úplně blokují tok krve v něm.

Pokud je otevření aneuryzmatu příliš široké, korejští lékaři se uchýlí k tzv. techniky podporující stent, které umožňují minimalizovat riziko vzdálené rekanalizace. Současně je malý stent umístěn uvnitř tepny podél hrdla aneuryzmatu a potom se přes jeho buňku prochází mikrokaletem, kterým se mikrospirály dodávají k aneurysmu. Tudíž je možné zabránit posunu otáček spirál ve směru lumen nosné nádoby. Mimochodem, to založilo novou kategorii intrakraniálních stentů v posledních letech - potokonapravlyayuschie stentů, což dává příležitost ke snížení průtoku krve do výdutě vzhledem k tomu, že hlavní průtok krve je zaměřena na plavidlo. Trombóza (okluze) aneuryzmatu po implantaci takového stentu nastává v průměru v období od 4 do 6 měsíců. po operaci. Tato technika je nejvíce opodstatněná při léčbě velkých a dokonce obrovských aneuryzmatů.

Výběr operační techniky závisí především na anatomických rysech intrakraniální aneuryzmy. V každé konkrétní klinické situaci nabízí lékaři neurochirurgických center Jižní Koreje pacientům nejúčinnější a nejmodernější metody léčby této patologie. Endovaskulární intervence jsou omezeny výraznou aterosklerózou a patologickou křečivostí brachiocefalických artérií. Pokud je nutné provést operaci s asistencí stentu, vždy se vezme v úvahu přítomnost jakéhokoli krvácení, protože implantace stentu vyžaduje dlouhodobé užívání antikoagulačních léčiv v pooperačním období. Pokud v průběhu endovaskulární okluze intrakraniálního aneuryzmatu dojde pouze k částečnému okluzu, korejští lékaři provedou mikrochirurgickou operaci jako druhou fázi. Rovněž je možný endovaskulární intervence po přímém paliativním chirurgickém zákroku.

Obliteration intrakraniálních aneuryzmat spirály úspěšně praktikuje dnes ve neurochirurgické centru Gil nemocnice Univerzity jsou Gachon (Gachon Med University Hospital Gil.), Jakož i další neméně renomovaných klinik Jižní Korea: v nemocnici Severance v Yonsei univerzity jsou ve městě Soul, na klinice un-ta Hanyang v Soulu, v nemocnici Bundang v Soulu nat. University et al

Vedoucí jihokorejští specialisté, kteří působí v oblasti endovaskulární neurochirurgie:

  • prof. Cheon Chinghwan (Fakultní nemocnice Hanyang v Soulu);
  • Dr. O-Ki Kwon (Nemocnice Bundang na Soulské národní univerzitě) a další.

Endovaskulární okluze mozkových aneurysmatů

Endovaskulární okluze mozkových aneurzmatů je minimálně invazivní operace, při níž je lumen aneuryzmatu zablokován speciálním implantátem. Operace je indikována u starších pacientů a pacientů s těžkou somatickou patologií. Navíc je zákrok prováděn s těžko dosažitelnou polohou aneuryzmatu nebo nemožností jejího ořezání (například s tvarem vřetena). Během endovaskulární okluze přes tepny na boku pod kontrolou angiografie aneurysma dutina balónkového katétru se zavede, zavírá lumen, nebo cívky, jehož pomocí srážení z výdutí.

V Moskvě je endovaskulární okluze mozkových aneurysmatů 86237r. (v průměru). Postup je k dispozici na 14 adresách.

Léčba endovaskulárního aneuryzmatu - embolizace a stentování

Dnes světová lékařská praxe neobsahuje specifická pravidla pro výběr taktiky řízení pro pacienty s aneuryzmálním mozkovým onemocněním (ABGM). Volba optimálního způsobu léčení aneurysma závisí na subjektivních faktorech, umístění, morfologické znaky aneurysmatu samotného (saccular, vřetenovité), šířka hrdla výdutě, přítomnosti nebo nepřítomnosti a umístění hematomu, závažnosti obecného fyzického stavu pacienta, a načasování jeho přijetí do zdravotnického zařízení. Terapeutická strategie je určena úrovní bezpečnosti chirurgického zákroku a je zaměřena na snížení trauma chirurgické manipulace.

Výhody intervenční chirurgie

Ruptura aneuryzmatu cerebrální arterie je nejnebezpečnější komplikací aneuryzmatického onemocnění

Vývoj, popularizace minimálně invazivních technik endovaskulární chirurgie ABGM má následující výhody:

  1. Možnost provedení operací v těžkých etapách (III-V podle klasifikační stupnice Hunt-Hess).
  2. Snížení doby zákroku, snížení intoxikace anestetiky.
  3. Zvýšené radikální vyloučení oblasti aneuryzmatu z celkového průtoku krve.
  4. Možnost volby způsobu lokalizace nevybuchnutých a prasklých aneuryzmatů, vč. pro fázi krvácení (za studena).
  5. Není potřeba trepání lebky, což snižuje dobu zotavení.

Endovaskulární okluze aneuryzmatu je altarnativním přístupem k léčbě ABGM, který radikálně, efektivně, minimálně invazivně zastavuje aneuryzmus jiného typu, původu.

Aktuální metody diagnostiky aneuryzmatů mozku

Asi 60-70% cerebrálních aneuryzmat se vyskytuje bez závažných příznaků. Při nejmenším podezření na přítomnost nebo prasknutí aneuryzmatického vaku je provedeno úplné vyšetření cévní komory GM. Existuje několik způsobů ověření ABGM.

Selektivní cerebrální angiografie

Tato diagnostická technika je uznávána jako nejúčinnější pro včasnou detekci mozkových patologií: žilní píštěl, arteriální aneuryzma, okluze, stenóza některých částí cévního systému. Tato studie zahrnuje zavedení kontrastního roztoku obsahujícího jód a následné stanovení jeho distribuce pomocí rentgenového zařízení. Existuje několik typů angiografie:

Typy angiografie mozkových cév: CT, MR a přímá selektivita

Přístup k cílovým cévům se provádí přes pravou femorální tepnu. Speciální tvarovaný katétr se vloží přes vetřelce (antraumatická trubice s ventilem) do hlavních tepen, které krmí mozek. Moderní instalace umožňují v reálném čase získat vysoce kvalitní trojrozměrné obrazy vaskulárního lůžka. Při změně projekce (poloha C-oblouku) se integrovaný objemový model na demonstračním monitoru odkloní, což pomáhá vizuálně posoudit skutečný stav cévního stromu, aby našel aneuryzmatické léze.

Rotační angiografie s 3D rekonstrukcí - nejpřesnější způsob, jak pomoci vybrat optimální zobrazení angulace aneurysmatu krk a přilehlé cévy, vybudovat správnou taktiku pro další léčby intrakraniálních aneuryzmatického formací složitý tvar, obtížný lokalizace.

Hlavní metody léčby aneuryzmat mozkové tepny

Operační minimálně invazivní intervence se provádí s přihlédnutím k existujícím chronickým onemocněním srdce a cév, věku, celkové fyzické kondici pacienta, typu, počtu intrakraniálních aneuryzmatů. Použití neinvazivních lékařských postupů je ukázáno:

  • pacienti nad 60 let;
  • lidé, kteří zatěžovali somatický status;
  • s aneuryzmami se širokým hrdlem, nepříznivými rozměrovými parametry "hrdlo-dolní";
  • anatomicky neúspěšně umístěné aneuryzmy.

Všechna manipulace na GM plavidlech probíhají pod násobným nárůstem v specializované operační místnosti. Navíc je k dispozici konstantní rentgenová kontrola. Endovaskulární intervence se provádějí malou punkcí, která se provádí v blízkosti inguinálního vazu. Prostřednictvím intraduktoru jsou do stehenní tepny vloženy potřebné katétry. Dále je v požadované oblasti mozkových cév držen teleskopický mikrocatheter s vnitřním lumenem asi 1 mm.

Použití mikrospirál pro embolizaci

Embolizace aneuryzmatu mikrospirály

Intervence tohoto typu se používají pro aneuryzmy se zúženou základnou (krkem). Zvláště je indikován v akutním období krvácení. Aneuryzmatická dutina je z vnitřní strany zcela naplněna tenkými platinovými drátkami majícími měkkou strukturu. Z tohoto důvodu se aneuryzma úplně vypne z procesu krevního oběhu. Tím se eliminuje riziko prasknutí cévní stěny, snižuje se pravděpodobnost vzniku komplikací.

Využití stentu

Embolizace aneuryzmatu s mikrospirály s pomocí stentu

Embolizace aneuryzmatu s axiálními mikrospirály s stentovým solitorem stentu

Metoda zahrnuje použití mikročepů se speciálním buněčným stentem. Buňky podporují cívky spirál v oblasti krčku. Operace tohoto typu jsou přiřazovány výhradně v chladném období, protože vyžadují povinné jmenování antiagregačních činidel. Používá se jako doplněk při léčbě komplexních aneurzmatů (fusiformních, generalizovaných). Zabraňuje migraci mikrospirálů do lumen nosné nádoby. Shapiro a kol. v roce 2015 ukázala: procento úspěšně zablokovaných aneuryzmatů mozku po stentingu - přes 61%.

Balónová asociace

Podstatou této techniky je dočasné nafouknutí neoddělitelného balónu v nosné nádobě (na úrovni krku aneuryzmatu). Manipulace probíhají současně s implantací platinových cívek. Existuje několik možností pro embolizaci: použití sférických, hyper-expandovatelných prvků, válců s dvojitým lumenem. Po dosažení spolehlivé fixace spirál v lumenu aneuryzmatu se odstraní nafukovací prvky. Perzistence, účinnost okluze asistované balonem podle statistických údajů Cekirge S. et al. (ověřovací metoda - kontrolní angiografie) - 82%.

Použití pCONYS pro bifurkační aneuryzma

Modifikovaná asistenta stentu se používá k úlevě intrakraniálních aneuryzmatů bifukatsionnye se širokým hrdlem. Stinging se provádí pomocí speciálních stentů. Jedním z nich je pCONYS, samonosný natonyonický matricový stent. Přístroj je určen pro správnou remodelaci krevních cév v aneurysmech typu bifurkace.

Konstrukce stentu zajišťuje optimální umístění v aneuryzmatální dutině a navrhuje možnost přemístění prvku úplným odstraněním do dodávajícího mikrokaletu. Podle údajů zveřejněných v časopise Journal of Vascular Surgery na léta 2013-2014 je pozitivní výsledek použití endoprotéz GM-arterie dosažen v 97,3% klinických případů. Moderní techniky podporované stenty nezvyšují procento neoperačních komplikací, jsou relativně bezpečné a poskytují dlouhodobý výsledek.

Stenty přesměrování toku

Stent pro přesměrování toku

Tato technika je účinná při léčbě fusiformních aneurzmatů, aneuryzmatů s recanalizací děložního hrdla, pokud je potíže s prováděním navíjení (GDC). Metoda zahrnuje instalaci samovolně se rozšiřujících silných vazebných stentů, které určitým způsobem přesměrují průtok krve do vaskulárního lumenu. To vede ke stagnaci krve v dutině, což vyvolává trombózu aneuryzmatu. Vodicí stent je vybrán podle průměru arterie (+0,25 milimetrů). Jeho délka by měla překročit velikost arteriální poruchy o 10-12 mm.

Endovaskulární chirurgie je v současnosti metodou volby při léčbě mozkových aneuryzmatů.

ANEURYSMY BRAINSKÉHO PLAVIDLA

Běžná příčina hemoragické mrtvice. Aneuryzma jsou výčnělky cévní stěny a jsou obvykle umístěny v místech cévního dělení. Pod vlivem různých faktorů (hypertenze, kouření, dědičná predispozice) nastává růst aneuryzmatu a ztenčení její stěny. Tyto procesy nakonec vedou k prasknutí aneuryzmatu a krvácení do mozku a okolního prostoru. Více než polovina pacientů netoleruje krvácení a umírá i přes intenzivní terapii i na těch nejlepších klinikách. Proto se téměř ve všech případech doporučuje preventivní operace s cílem ukončit aneuryzma z krevního oběhu.


Obecné informace. Diagnostika

Chirurgická léčba mozkových tepenných aneurzmů po několik desetiletí je jednou z hlavních a nejdůležitějších oblastí práce cévního oddělení ústavu. To je způsobeno tím, že metody konzervativní léčby této patologie neexistují a chirurgické zákroky na aneurysmech zůstávají mezi nejsložitějšími neurochirurgickými operacemi. Navzdory četným studiím zaměřeným na vývoj metod pro prevenci ruptury aneuryzmatu a léčbě komplikací aneuryzmatického krvácení jsou aneuryzma mozkové arterie stále nemocí s vysokou pravděpodobností úmrtí nebo trvalé invalidity: v nepřítomnosti chirurgické péče až 70% pacientů zemře v prvním roce od počátku 25% osob pozůstalých zůstalo postiženo. Prevalence arteriálních aneurzmatů v populaci je poměrně vysoká - nejméně 0,6% (asi 600 osob na 100 000 obyvatel). Četnost SAH v důsledku ruptury aneuryzmatu je 10-15 případů na 100 000 obyvatel za rok. Proto v Rusku potřebuje ročně přibližně 18 000 pacientů s aneuryzmálním SAH. Vznik nových diagnostických schopností vedl ke zvýšení detekce asymptomatických aneuryzmat, které dále zvyšovaly počet pacientů, kteří vyhledávali lékařskou péči.

CT v angiografickém režimu

Po dobu více než 40 let bylo v ústavu provedeno přibližně 5 000 přímých chirurgických zákroků a více než 700 endovaskulárních operací pro arteriální aneuryzma. Počet pacientů přijatých každoročně pro chirurgickou intervenci se zvýšil ze 100 pacientů v 70. - 80. letech na 300 a více. Konstantní analýza tohoto klinického materiálu v disertačních pracích, detalizace principů léčby v závislosti na čase po krvácení, velikosti, umístění, anatomických rysů aneuryzmat, jejich počtu v jedné osobě, věku pacientů vedla k vytvoření samostatných směrů v chirurgii mozkových aneurysmatů. Nejdůležitější úlohu při chirurgické léčbě aneuryzmatů hrají metody diagnostiky onemocnění. V současné době může být diagnostika aneuryzmatů provedena přímou angiografií, MRI a CT angiografií. Výsledky těchto tří metod mohou být prezentovány v trojrozměrném obrazu (3D-rekonstrukce). SCT-AG lze v současné době považovat za volbu při identifikaci příčiny SAH.
Zvláštní úlohu při vyšetření pacienta v akutním období SAH hrají metody diagnostiky angiospasmu. Transkraniální ultrazvuková dopplerografie (TC UZDG), poskytující neuroimagingové metody v citlivosti a specificitě, nám umožňuje odhadnout dynamiku angiospasmu, protože neinvazivní metoda umožňuje provádět více studií. CT a MRI v různých režimech u pacientů s aneuryzmou jsou nezbytné pro diagnostiku a dynamickou kontrolu takových komplikací a operací SAH jako intracerebrální hematomy, intraventrikulární krvácení, edém a ischemie mozku, akutní a zpožděný hydrocefalus.

Zatímco v základních principech zůstává nezměněný, chirurgický zákrok pro mozkové aneuryzmy se neustále zlepšuje. Současný stav léčby arteriálních aneurzmatů v ústavu lze charakterizovat jako stupeň striktně diferencované a individualizované léčby prováděné s přihlédnutím ke všem charakteristickým rysům průběhu onemocnění, morfo-funkční charakteristikám aneuryzmatu, stavu pacienta a dalším faktorům. Základem ideologie chirurgie aneuryzmatu je integrace a komplementarita mikrochirurgických a endovaskulárních metod. Pro mikrochirurgickou léčbu aneuryzmat je hlavní operací spárování krku aneuryzmatu se samočinnou sponou. V závislosti na anatomických a topografických charakteristikách aneuryzmatu se používají klipsy různých velikostí a konfigurací. V posledních letech Institut vyvinul a implementoval řadu chirurgických a diagnostických metod, které zlepšily kvalitu vypnutí složitějších aneuryzmatů: intravaskulární odsávání krve, intraoperační ultrazvuková dopplerografie, průtokoměry, fluorescenční angiografie.
Hlavní výhody endovaskulární léčby aneuryzmat jsou schopnost úplně vypnout aneuryzmatu z krevního řečiště při absenci chirurgického trauma mozku a schopnost vypnout aneuryzmy, které jsou těžké dosáhnout nebo nepřístupné pro přímý chirurgický zákrok. Tyto přínosy jsou primárně důležité u pacientů v akutním období krvácení, s aneuryzmy paraclinoidního oddělení ICA a vertebrobasilární pánve. Přednostní metoda endovaskulárního odstavení aneuryzmatu by měla být považována za rekonstrukční chirurgii - okluze dutiny aneuryzmatu se zachováním lumenu nosné cévy. Pro vypnutí aneuryzmatu je v současné době používána technika uzavření aneuryzmatu mikrospirály.


Výběr metody deaktivace aneuryzmatu

Zastavení aneuryzmatu
s pomocí stentu

Výhody endovazální léčby jsou primárně důležité u pacientů s akutním krvácením, s aneuryzami paraklinního oddělení ICA a vertebrobasilární pánve. Hlavním faktorem, který určoval možnost zablokování aneuryzmy endovaskulární metodou, byl až donedávna považován poměr velikosti těla aneuryzmatu a jeho děložního čípku. Uvádí se, že čím větší je velikost aneuryzmatu a čím je širší její krk, tím větší je pravděpodobnost vzdálené rekanalizace po počáteční úplně provedené okluzi. K vyřešení tohoto problému byly vyvinuty techniky pomoci stentu. Podstatou techniky asistování stentu při léčbě aneuryzmatů je zabránit pohybu cívek spirál do lumen nosné nádoby. Toho se dosahuje následujícím způsobem: prvním krokem je stent na úrovni hrdla aneuryzmatu a potom se skrze mikroskopie prochází skeletovou komorou, skrze kterou se mikrospirály dodávají. V posledních letech se objevila nová kategorie intrakraniálních stentů, tzv. Stentů pro odklonění toku (odklonění průtoku), které umožňují snížit tok krve v aneurysmu tím, že nasměruje hlavní průtok krve nosnou nádobou. Trombóza aneuryzmatu po instalaci takového stentu se v průměru vyskytuje v období od 4 do 6 měsíců po operaci. Tato technika je nejúčinnější pro léčbu velkých a obřích aneuryzmatů. V současné době se ve Výzkumném ústavu neurochirurgie provádí přibližně 250 mikrochirurgických a 150 endovaskulárních operací na aneurysmech v chladném období po SAH (21 dní nebo více). Výběr způsobu operace závisí především na anatomických rysech aneuryzmatu. Endovaskulární metoda je vhodná pro aneuryzma ICA lokalizace paraclinoidu a infraklinoidu. V aneurysmech aneuryzmat SMA vidlice a PMA-PSA jsou častěji prováděny přímé intervence, neboť strukturální charakteristiky těchto aneurysmů (většinou široký krk, blízkost otvorů arterií druhého řádu, varianty struktury PSA atd.) A nemožnost použití stentů omezují endovaskulární metodu. Věk pacienta ovlivňuje rozhodnutí o metodě operace - u mladých pacientů je výhodnější přímá operace s vyšším radikalismem. Omezeními pro endovaskulární metodu jsou patologické křivky a výrazná ateroskleróza brachiocefalických artérií. Pokud je to nutné, chirurgie s asistencí stentu by měla vzít v úvahu přítomnost krvácení různých etiologií v historii, protože instalace stentu vyžaduje dlouhodobé užívání antikoagulancií v pooperačním období. V některých případech se mikrochirurgie provádí ve druhé fázi v případech, kdy je během endovaskulární intervence dosaženo pouze částečné okluze aneuryzmatu. Reverzní situace jsou také možné - endovaskulární intervence po paliatívní přímé chirurgii (posilování aneuryzmatu s gázou, neúplné ořezávání). Výsledky mikrochirurgické léčby aneuryzmatů v chladném období po SAH zůstávají po mnoho let poměrně dobré. Riziko nového neurologického deficitu je o něco vyšší při mikrochirurgickém odstavení aneuryzmatu, riziko úmrtí je vyšší při endovasální léčbě.


Léčba pacientů v akutní době onemocnění

Srovnání vzhledu mozku
v akutním a chladném období po SAH

Léčba pacientů v akutním období po SAH je komplexní úloha vyžadující zapojení různých odborníků. Důvodem operací v akutním období je především možnost opakovaných krvácení, které jsou doprovázeny extrémně vysokou úmrtností. Po vypnutí aneuryzmatu je také možné zahájit intenzivní cévní terapii zaměřenou na odstranění následků krvácení. Na základě analýzy výsledků chirurgické léčby více než 600 pacientů v období akutního SAH v ústavu bylo prokázáno, že prognosticky významnými kritérii pro vyhodnocení výsledku operace jsou masivnost krvácení, stav pacienta na stupnici Hunt-Hess nebo WFNS, doba trvání operace po SAH. Vzhledem k těmto faktorům byly vyvinuty základní principy léčby pacientů. Indikace pro operaci v akutní fázi SAH by měly být striktně individualizovány. Abychom se vypořádali s problematikou taktiky řízení pacienta, je nutným minimem posouzení stavu pacienta na stupnici Hunt-Hess nebo WFNS, CT, angiografie, TC UZDG s definicí závažnosti angiospasmu. Zvláštní pozornost by měla být věnována období po krvácení. Operace je indikována u pacientů ve fázi I - II podle programu Hunt - Hess bez ohledu na období po SAH; ve III. - IV. stupni podle Nu - Hessu ve 14 dnech po SAH. Pacienti se stupněm III - IV během chirurgického zákroku 0-3 dní po SAH vyžadují instalaci snímačů pro pooperační kontrolu ICP, protože tito pacienti jsou charakterizováni vývojem angiospasmu a edému mozku v časném pooperačním období. U pacientů se stupněm III - IV, 4-7 dnů po SAH, v případě středně závažného nebo závažného angiospasmu, je třeba se vyhnout chirurgickému zákroku. Doba odkladu operace v případě angiospasmu závisí na indexech ultrazvukového snímání USDG: operace může být provedena, když krevní průtok klesá na odpovídající mírný spasmus nebo když je stabilizován na úrovni mírného křeče po dobu několika dnů, ale ne dříve než 7 dnů po SAH. Ve fázi V je chirurgie indikována pouze v přítomnosti velkých intracerebrálních hematomů. V těchto případech je operace nejúčinnější s co nejrychlejším zásahem. V akutním období SAH by měla být zvolená metoda, zvláště u těžkých pacientů, považována za endovaskulární ukončení aneuryzmatu. V některých případech, pokud není možné úplně uzavřít aneuryzma, může být omezena na částečné vypnutí, s následnou re-operací po zlepšení stavu. Kromě anatomických vlastností je omezením pro endovaskulární chirurgii v akutním období výrazný angiospasmus, který zabraňuje katétru. Při provádění přímého zákroku je třeba vzít v úvahu, že mozkový stav pacienta v období akutní SAH je mnohem citlivější na chirurgické trauma, proto je nutné použít nejnebezpečnější metody přístupu k aneurysmu s omezenou trakcí mozku, relaxačními technikami (osmodiurez, eliminaci mozkomíšního moku) a ochranou mozku z ischémie.
Po celou dobu léčby pacientů v akutním stadiu SAH je hlavním úkolem prevence a léčba komplikací typických pro krvácení z aneuryzmatu, především angiospasmus, edém mozku a akutní nebo zpožděný hydrocefalus. V současné době se k boji s těmito komplikacemi používají metody intravaskulární injekce antispazmodiky pod kontrolou TCU USDG, 3H-terapie při multimodálním monitorování, dekompresní kraniotomie. Za posledních 10 let byla pooperační úmrtnost v přímých operacích v akutním období průměrně 7,3% a celková mortalita - 12,4%. Z přežívajících pacientů je 80% zcela nezávislých v každodenním životě, asi 40% se vrátilo do práce a do školy. Získané údaje byly použity při vytváření doporučení pro řízení pacientů v akutním období SAH spolu s vedoucími neurochirurgy Ruska. Zkušenosti ústavu umožnily účastnit se několika mezinárodních studií o léčbě pacientů v akutním stadiu SAH.


Léčba velkých a obřích aneurysmů

Vypnutí obří aneuryzma ICA
pomocí techniky HAC

Chirurgická léčba velkých a obřích aneurzmatů je jedním z nejobtížnějších problémů vaskulární neurochirurgie. V sedmdesátých letech byl operační přínos u těchto pacientů omezen na ligaci vnitřní krční tepny, zatímco pooperační úmrtnost byla 15,2%. S příchodem endovasální technologie bylo možné provést balón-okluzivní test pod kontrolou EEG s následným stacionárním okluzí ICA. V některých případech byla tato metoda léčby kombinována s uložením EICMA, avšak pooperační mortalita ve skupině obřích aneurzmatů zůstala vysoká. Od roku 1995 Institut vyvinul a použil metodu intravaskulární aspirace krve z aneuryzmatu. Technika HAC se ukázala jako velmi účinná v chirurgii velkých a obrovských aneurysmů ICA, které umožnily čtyřikrát snížit pooperační úmrtnost a výrazně snížily skupinu pacientů, kterým byla odepřena chirurgická léčba. V současné době má oddělení největší zkušenosti ve světě při uplatňování metodiky HAC.

Vypnutí velkého aneuryzmatu
instalace stentového vodícího stentu

Spolu s přímými intervencemi se po dlouhá léta používají endovaskulární metody k léčbě velkých a obřích aneuryzmat v ústavu. Před příchodem stentů podporujících stent a stentů vedoucích průtok byl zřídka možné dosáhnout úplného odstavení těchto aneuryzmat. Vzhled stentů významně změnil možnosti endovaskulární léčby velkých a obřích aneuryzmatů. Protože použití stentů pro vedení toku došlo k výraznému snížení podílu dekonstrukčních operací. Není pochyb o tom, že tato technologie má velké vyhlídky av blízké budoucnosti významně změní strukturu endovaskulárních intervencí v léčbě aneuryzmatů obecně.


Mikrochirurgická léčba asymptomatických aneuryzmatů

Až donedávna byly asymptomatické aneuryzmy extrémně vzácné. V posledních letech rozšířená dostupnost neinvazivních neuroimagingových technik vedla k významnému zvýšení počtu pacientů s náhodně zjištěným aneuryzmem. Během uplynulých 10 let ústav provozoval přibližně 400 pacientů s asymptomatickými aneuryzmy. Výsledky chirurgické léčby u této skupiny pacientů by měly být považovány za uspokojivé. Vzhledem k těmto údajům a extrémně vysoké pravděpodobnosti nepříznivého výsledku při rozpadu aneuryzmatu lze tvrdit, že ve většině případů musí být provozovány nevybuchnuté asymptomatické aneuryzmy. Je třeba poznamenat, že pacient musí být plně informován o povaze onemocnění, nadcházející operaci a možných komplikacích.


Více aneuryzmatů

Dosavadní podíl pacientů s větším počtem aneuryzmatů činí 20-25% všech pacientů léčených na aneuryzmatu v institutu. Ve většině případů se u pacienta s více aneuryzmy vyskytuje více než dva aneuryzma, existují však pacienti se třemi nebo více aneuryzmy. Kombinace aneuryzmat v lokalizaci, velikost, počet, klinické projevy jsou poměrně rozmanité. Primárním úkolem ve fázi diagnostiky je určit aneuryzma, která sloužila jako zdroj krvácení. Základním principem léčby MA je počáteční zastavení rupturovaného aneuryzmatu z krevního oběhu pomocí mikrochirurgických nebo endovaskulárních technik, v závislosti na anatomických rysech aneuryzmatu. Operace lze provádět jedním nebo několika kroky. Při léčbě vícenásobných aneurysmů různých cévních pánví, zejména v akutním období SAH, stejně jako u komplexních aneurzmatů, jsou preferovány dvoustupňové nebo vícestupňové intervence.


Léčba aneuryzmatů u pediatrických pacientů

Aneurysmy mozku u dětí jsou vzácné a mohou být kombinovány s různými patologickými stavy pojivové tkáně (sm Marfan, sm Ehlers-Danlos) a různými vývojovými anomáliemi vilisijského kruhu. U dětí, třikrát častěji než u dospělých, jsou zjištěny aneuryzmy s komplexními anatomickými charakteristikami. Pseudotumorozny a ischemické typy kurzů s "dětskými" aneuryzmami se vyskytují několikrát častěji než u dospělých. Náhodně zjištěné aneuryzmy u dětí jsou vzácné. Principy chirurgické léčby aneuryzmatů u dětí jsou obecně stejné jako u dospělých. Je třeba poznamenat, že kompenzační schopnosti dítěte s vývojem jakýchkoli komplikací více než u dospělých, proto děti snadněji tolerují vypnutí tepen s aneuryzmem. V tomto ohledu lze dekonstrukční operace považovat za metodu volby v případech složitých aneurzmatů, kdy není možné vypnout aneuryzma při udržování arteriální průchodnosti.

Se Vám Líbí O Epilepsii