Smrt mozku: příčiny, znaky, diagnóza

Mrtvou smrtí se rozumí úplné a neodvolatelné zatčení jeho životně důležité činnosti, když srdce nadále pracuje a dýchání je udržováno prostřednictvím umělé ventilace plic (ALV).

Bohužel počet pacientů s nevratnými příhodami v mozku je velký. Léčili je specialisté na resuscitaci, kteří udržují hlavní systémy podpory života - dýchání a krevní oběh. Z lékařského a etického hlediska je vždy obtížné zjistit skutečnost, že mozková smrt je nevratná, protože to znamená, že člověk je uznáván jako mrtvý, i když jeho srdce nadále klesá.

Mozek žije po smrti člověka asi pět minut, to znamená, že po zástavě srdce je stále schopen udržovat svou činnost po určitou dobu. Během tohoto období je velmi důležité mít čas na provedení resuscitace, pak budou mít šance na plný život. Jinak nevratná smrt neuronů bude smrtelná.

Pro příbuzné a přátele je otázka rozpoznání nemocného příbuzného jako neškodného z důvodu mozkové smrti velmi obtížné: mnozí věří, že se stane zázrak, jiní věří, že lékaři nevyvíjejí dostatečné úsilí, aby "oživili" pacienta.

Tam jsou časté případy sporů a sporů, když příbuzní zvažovali to to bylo předčasné nebo chybné vypnout ventilační přístroj. Všechny tyto okolnosti vyžadují objektivizaci těchto příznaků, neurologických a jiných typů vyšetření, aby se odstranila chyba a lékař, který vypnul ventilátor, nepůsobí jako kata.

V Rusku a ve většině ostatních států se mozková smrt identifikuje se smrtí celého organismu, když je zachování životních funkcí jiných orgánů prostřednictvím lékařské a hardwarové léčby nepraktické, což rozlišuje mozkovou smrt od vegetativního stavu a komatu.

Jak již bylo řečeno, za normálních podmínek dochází k úmrtí mozku 5 minut po ukončení dýchání a srdečního tepu, ale při nízkých teplotách a různých nemocech může být tato doba prodloužena nebo zkrácena. Kromě toho může resuscitace a léčba obnovit srdeční činnost a poskytnout ventilaci, ale mozku nelze vždy vrátit do původního stavu - komatu, vegetativního stavu nebo nevratné smrti nervové tkáně, které vyžadují různé přístupy od odborníků.

Smrt mozku, stanovená jasnými kritérii, je jediným důvodem, proč má lékař právo vypnout všechna zařízení na podporu života bez rizika, že bude právně odpovědný. Je zřejmé, že takové prohlášení vyžaduje dodržení všech diagnostických algoritmů pro tento stav a chyba je nepřijatelná.

Etapy diagnostiky mozkové smrti

Aby bylo možné přesně zjistit, zda je mozek živý nebo nezvratný a že jsou nekompatibilní se životními změnami, již byly vyvinuta jasná doporučení, která by měla následovat každý odborník, který čelil pacientovi ve vážném stavu.

Diagnóza úmrtí mozku zahrnuje několik kroků:

• Přesné určení příčiny patologie.
• Vyloučení jiných změn v mozku, které jsou klinicky podobné jeho smrti, ale za určitých podmínek může být reverzibilní.
• Ustavení skutečnosti ukončení činnosti celého mozku a nejen jeho jednotlivých struktur.
• Přesné určení nezvratnosti poškození mozku.

Na základě klinických údajů má lékař právo provést diagnózu úmrtí mozku bez použití dalších diagnostických metod, protože rozvinutá kritéria nám umožňují určit absolutně přesnou patologii. Nicméně v dnešní době, kdy je závěr o jakékoliv nemoci založen na souboru objektivních výsledků, jsou do diagnostického procesu zapojeny instrumentální a laboratorní testy.

perfúze mozku na MRI je normální (vlevo), s mozkovou smrtí (středem), s vegetativním stavem (vpravo)

Dodatečné vyšetření nejsou vyloučeny z diagnostických algoritmů pro úmrtí mozku, nejsou však přísně povinné. Jejich úkolem je urychlit zavedení skutečnosti smrti mozku, zvláště v klinicky obtížných případech, ačkoliv je zcela bez nich možné. V Rusku jsou jako jediná spolehlivá pouze v elektroencefalografii a angiografii karotid a vertebrálních tepen určena známka nezvratnosti mozkových poruch.

Vlastnosti a kritéria pro zjištění smrti mozku

V medicíně se koncepce klinické a biologické smrti vztahují na celý organismus, což znamená reverzibilitu nebo nevratnost přicházejících změn. Použitím tohoto parametru na nervovou tkáň lze říci klinickou smrt mozku po dobu prvních 5 minut po zastavení dýchání, ačkoli úmrtí kortikálních neuronů začíná ve třetí minutě. Biologická smrt charakterizuje celkovou poruchu mozkové aktivity, kterou nelze resuscitovat ani léčit.

Vyhodnocení příčin smrti mozku

Lékař je oprávněn pokračovat v diagnostice biologické mozkové smrti pouze tehdy, jsou-li známy příčinné faktory a mechanismy změn nervové tkáně. Příčiny nevratných poruch mozku mohou být primární, způsobené přímým poškozením orgánů a sekundárním.

Primární poškození mozku, které způsobilo jeho smrt, vyvolává:

1. Těžké traumatické poškození mozku;
2. Krvácení, jak traumatické, tak i spontánní;
3. Mozkové infarkty jakékoli povahy (ateroskleróza, tromboembolie);
4. Onkologické onemocnění;
5. Akutní hydrocefalus, edém;
6. Utrpěla operaci uvnitř lebky.

Sekundární nevratné poškození nastává v případě patologie jiných orgánů a systémů - zástava srdce, otřesy, silná hypoxie na pozadí systémových poruch oběhového systému, těžké infekční procesy apod.

Důležitým diagnostickým stupněm je vyloučení všech dalších patologických stavů, které by mohly projevit příznaky podobné úmrtí mozku, ale které jsou potenciálně reverzibilní při správné léčbě. Takže diagnóza úmrtí na mozku by neměla být dokonce předpokládána, dokud se odborník nestane, že neexistují žádné takové vlivy jako:

• Intoxikace, otravy drogami;
• Hypotermie;
• Hypovolemický šok při ztrátě krve, dehydratace;
• Kódy jakéhokoli původu;
• Účinek svalových relaxancií, anestetik.

Jinými slovy, nezbytnou podmínkou pro diagnózu úmrtí mozku bude hledání důkazu, že příznaky nejsou způsobeny nervovými tkáňovými depresory, otravami, metabolickými poruchami, infekcemi. V případě intoxikace se provádí vhodná léčba, ale až do vyloučení jeho příznaků se závěr o úmrtí na mozku nepřihlíží. Pokud jsou vyloučeny všechny možné důvody pro nedostatek fungování mozku, bude otázka jeho smrti vznesena.

Při sledování pacientů, jejichž poruchy mozku jsou potenciálně spojeny s jinými příčinami, je stanovena rektální teplota, která by neměla být nižší než 32 ° C, systolický krevní tlak není menší než 90 mm Hg. Art., A je-li nižší, jsou intravenózně podávány vazopresory pro udržení hemodynamiky.

Analýza klinických dat

Dalším krokem v diagnostice úmrtí na mozku, který začíná po zjištění příčin a vyloučením jiné patologie, bude vyhodnocení klinických údajů - kóma, absence kmeňových reflexů, nemožnost spontánního dýchání (apnoe).

Koma je úplný nedostatek vědomí. Podle moderních konceptů je vždy doprovázena celkovou atonitou svalového systému. V komatu pacient nereaguje na vnější podněty, necítí bolest, změny teploty okolních objektů, dotyky.

Stemové reflexe jsou určeny všemi pacienty bez výjimky v případě pravděpodobného úmrtí mozku a vždy se berou v úvahu následující znaky pro ověření diagnózy:

1. Neexistuje žádná odpověď na dostatečně intenzivní bolestivé účinky v oblastech výstupu větví trigeminálního nervu nebo nepřítomnosti jiných reflexů, jejichž oblouky se přibližují nad cervikální část míchy;
2. Oči se nehýbejí, žáci nereagují na světelný podnět (když je dobře prokázáno, že léky je nemají žádný vliv);
3. Oční, okulovestibulární, tracheální, hltanové a okulocefalické reflexy nejsou detekovány.

Neprítomnost okulocefalických reflexů je určena otočením hlavy pacienta po stranách se zvýšenými víčky: pokud oči zůstanou stacionární, pak nejsou žádné reflexy. Tento příznak není hodnocen zraněními krční páteře.

vyšetření oka a reflexů

spojování okulocefalických a okulo-vestibulárních reflexů s životaschopností mozkového kmene

K určení okulovestibulárních reflexů se pacientova hlava zvedá a studenou vodou se zavádí do ušních kanálků pomocí tenkého katétru. Pokud je mozkový dřík aktivní, pak se oční bulvy odkloní po stranách. Tento příznak nenaznačuje zranění ušní brýlí s porušením jejich integrity. Faryngální a tracheální reflexe se kontrolují přemístěním endotracheální trubice nebo vložením bronchiálního aspiračního katétru.

Jedním z nejdůležitějších diagnostických kritérií pro smrt mozku je nemožnost spontánního dýchání (apnoe). Tento indikátor je závěrečnou etapou klinického hodnocení funkce mozku a může být převeden pouze na jeho definici po kontrole všech výše uvedených parametrů.

Aby bylo možné zjistit, zda je pacient schopen dýchat sám nebo ne, je nepřijatelné ho jednoduše odpojit od ventilátoru, neboť závažná hypoxie bude mít škodlivý účinek na již trpící mozku a myokard. Odpojení od zařízení se provádí na základě zkoušky na okysličení apneatickou cestou.

Apneo-etický test zahrnuje sledování složení krevního plynu (koncentrace kyslíku a oxidu uhličitého v něm), pro kterou je katétr vložen do periferních tepen. Před odpojením ventilátoru se plíce větrují za čtvrt hodiny za podmínek normálního CO2 a zvýšeného tlaku kyslíku. Po dodržení těchto dvou pravidel se ventilátor vypne a do trachey se přes endotracheální trubici přivádí zvlhčený 100% kyslík.

Je-li možné spontánní dýchání, pak zvýšení hladiny oxidu uhličitého v krvi povede k aktivaci center nervových nervů a výskytu spontánních respiračních pohybů. Přítomnost minimálního dýchání je důvodem pro vyloučení mozkové smrti a okamžitého návratu k umělé větrání dýchacího systému. Pozitivní výsledek testu, tj. Nedostatek dýchání, bude hovořit o nevratné smrti struktur mozkových kmenů.

Pozorování a důkaz nevratnosti patologie

Při nepřítomnosti dýchání lze hovořit o ztrátě životně důležité činnosti celého mozku, jediné, co má lékař prokázat, je skutečnost úplné nezvratnosti tohoto procesu. Nevratnost mozkových poruch může být posuzována po určité době pozorování, v závislosti na příčině patologie, která způsobila smrt nervové tkáně.

Pokud došlo k primárnímu poškození mozku, pak by měla být trvání pozorování trvat nejméně 6 hodin od okamžiku, kdy byly zaznamenány symptomy patologie. Po tomto období se provádí opakované neurologické vyšetření a již není zapotřebí apnetického testu.

Dříve bylo doporučeno pacientovi sledovat alespoň 12 hodin, ale ve většině zemí světa se čas zkracuje na 6 hodin, protože tento časový interval je považován za dostatečný k diagnostice smrti mozku. Navíc snížení času pozorování hraje důležitou roli při plánování transplantací orgánů od pacienta s mrtvým mozkem.

Na základě diagnostických kritérií stanovených během pozorování pacienta se zaznamenávají nezpochybnitelné příznaky úmrtí mozku - absence reflexu, stopová aktivita a pozitivní apnoetický test. Tyto parametry jsou považovány za absolutně orientační a spolehlivé a nevyžadují další vyšetření, a proto jsou používány lékaři po celém světě.

Další prohlídky

Z dodatečných vyšetření, která mohou ovlivnit diagnózu, je povolena elektroencefalografie (EEG) a angiografie. EEG je určen těm pacientům, u nichž je těžké stanovit reflexe - v případě poranění a podezření na krční páteř, ruptura ušní bubliny. EEG se provádí po všech testech včetně apnoetických. Když mozku zemře, ukazuje nepřítomnost jakékoliv elektrické aktivity v nervové tkáni. S pochybnými indikátory může být studie opakována nebo s použitím dráždivých látek (světlo, bolest).

nevyřešené mozkové cévy pro angiografii jsou normální

Pokud je EEG prokázána v klinicky obtížných případech a neovlivňuje délku trvání obecného pozorování, panangiografie karotid a vertebrálních tepen je navržena tak, aby zkrátila tuto dobu co nejvíce. Vykonává se v konečném diagnostickém stádiu a potvrzuje nezvratnost zastavení životně důležité činnosti mozku.

Například, pokud je to možné pacienta intoxikace třeba poznamenat, ne méně než tři dny, ale brzy určit smrt mozku je možné, je-li okamžitě, bez známek ztráty svých funkcí, dvakrát pro studii hlavních tepen v mozku, s intervalem nejméně půl hodiny. Při absenci kontrastní tepny je možné mluvit o úplném a nezvratném zastavení mozkového krevního toku a další pozorování se stává nevhodným.

Video: příklad EEG k potvrzení mozkové smrti

Klinická diagnóza mozkové smrti, biologické časově náročná, vyžaduje průběžné sledování a udržování životně důležitých funkcí, takže mnoho let žádá jiný způsob, který by umožnil ne méně než na klinice, aby vytvořila spolehlivou diagnózu. Nicméně, bez ohledu na to, jak tvrdě se experti snaží, žádná z navržených metod není srovnatelná s přesností a spolehlivostí s klinickým hodnocením stavu mozku. Kromě toho jsou jiné techniky složitější, méně přístupné, invazivní nebo nedostatečné, a výsledek je velmi ovlivněn zkušeností a znalostí lékaře.

Touha urychlit proces zjišťování smrti mozku je z velké části důsledkem rychlého vývoje nové oblasti medicíny - transplantologie. S ohledem na diagnózu mozkové smrti, z tohoto pohledu můžeme říci, že cena závěry o smrti mozku může být ne jeden, ale několik životů - a potenciální dárce a další lidi, kteří potřebují transplantaci orgánů, tak si pospěšte, nebo nedodržení algoritmem pozorování nepřípustné.

Při rozhodování o prohlášení o smrti mozku, lékař by měl být vědomi etického strany problému, a že život každou osobu, je k nezaplacení, tak striktní dodržování jejích akcí na pravidla a předpisy, je povinné. Případná chyba zvyšuje již vysokou míru odpovědnosti, opakovaně nutí znovu zavazovat a pochybovat, opakovat kontrolu a vážit každý krok.

Diagnóza úmrtí na mozku se dělá kolektivně resuscitačním a neurologickým, každý z nich musí mít alespoň pět let praxe. Jsou-li nutné další prohlídky, jsou zapojení specialisté z jiných profilů. Transplantační lékaři a další osoby zapojené do odběru a transplantace orgánů nemohou a neměly by se účastnit nebo ovlivňovat proces diagnostiky mozkové smrti.

Po nastavení diagnózy...

Po smrti mozku potvrzují všechny klinické údaje, lékaři mají tři možnosti. V prvním případě mohou vyzvat transplantologové, aby rozhodli o problému sběru orgánů pro transplantaci (tento mechanismus je regulován legislativou konkrétní země). V druhém, mluvit s příbuznými, vysvětlit podstatu patologie a nevratnost poškození mozku, a pak zastavit umělé dýchání. Třetí možnost - nejvíce ekonomicky nevýhodná a nepraktická - pokračovat v udržování činnosti srdce a plíce až do té doby, kdy dojde k jejich dekompenzování a smrti pacienta.

Problém mozkové smrti s intaktní srdeční aktivitou není pouze lékařskou povahou. Má významný morální, etický a právní aspekt. Veřejnost ví, že smrt mozku je identický s smrt pacienta, ale lékaři mají k velké úsilí, takt a trpělivost, když mluví k příbuzným, problematiky transplantací a stanovení konečné verzi své činy po stanovení diagnózy.

Bohužel existují stále rozšířené případy nedůvěry vůči lékařům, neodůvodněné podezření na neochotu pokračovat v léčbě, obvinění z nedbalého postoje k jejich povinnostem. Mnoho lidí si stále myslí, že když se provede povrchní posouzení stavu pacienta, lékař prostě vypne ventilátor, aniž by byl přesvědčen o nezvratnosti patologie. Současně, pokud pronikli do diagnostických algoritmů, je možné si představit, jak dlouhá a obtížná je cesta k závěrečné diagnóze.

Smrt mozku

Symptomy smrti mozku

• Absence:
  • vědomí, jakékoliv řečové aktivity;
  • cílená reakce na krupobití, řeč zaměřená na pacienta, podráždění bolesti (například sevření kůže na krku);
  • soustředěné pohyby očních kouli: zatímco oči se mohou spontánně otevřít, vzhled není fixován na nic, oči dělají "pohyblivé" náhodné pohyby.
• Inkontinence moči a výkalů.
• Poruchy dýchání: nepravidelné dýchání, vzácné dýchání. To nutí použití umělé dýchání - způsob nahrazení respiračních funkcí.
• Arteriální (krevní) tlaková nestabilita: příliš nízká hladina nebo výrazné kolísání tlaku. Na kompenzování krevního tlaku se používají léky (hypertenzní léky).
• Vzácné kontrakce srdce: pro korekci srdečního rytmu užívaných léků (zvyšující se srdeční frekvence).

Důvody

• Smrt mozku se vyvíjí pod vlivem extrémních podmínek na mozku, především na jeho kmeni (oblast mozku, která je zodpovědná za udržování normálního rytmu dýchání a arteriálního (krevního) tlaku):
  • těžké poranění hlavy;
  • akutní cerebrovaskulární příhoda (ischemická nebo hemoragická mrtvice);
  • těžké otravy;
  • mozkové nádory.

• Tato onemocnění mohou poškodit mozkového kmene primární (například poškození mozku se zlomeninou lebky a zhoršenou funkcí kmene) a druhý (vývojem mozkového edému a vzhled kmenových dislokací syndromu (oteklé mozkové tkáně vyčnívá přes foramen velké láhve a silně komprimuje kufr což vede ke smrti jeho tkáně)).

Neurológ pomůže léčit onemocnění.

Je možné přežít mozkovou smrt?

1. Možné příčiny 2. Příznaky 3. Diagnostika 4. Příprava příbuzných pro odpojení od zařízení pro podporu života 5. Důsledky

Smrt člověka je přijatá akce. Ovšem samotné umírání je dlouhým a systémovým procesem, který zahrnuje selhání všech orgánů a tkání těla a neschopnost obnovit jejich životně důležitou činnost.

V současné době v medicíně existuje několik samostatných a nerovných konceptů. Lékaři po celém světě rozlišují klinickou, biologickou a mozkovou smrt:

Možné příčiny

Smrt mozku se může vyskytnout z různých důvodů, ale patofyziologické procesy jsou asi stejné. Smrt mozku nastává v důsledku přetrvávajícího poškození krevního oběhu, hladovění kyslíkem, stagnace metabolických produktů. Nemoci, které vedly k úmrtí orgánu, se mohou lišit: zranění, zánětlivá onemocnění, srdeční onemocnění, selhání více orgánů a mnoho dalších.

Po zastavení srdce mozku okamžitě nezemře. Závisí to na mnoha kritériích: obecném stavu pacienta, komorbiditách, věku pacienta, onemocnění, které způsobilo onemocnění, okolní teplotě. Nevratná tkáňová nekróza začíná po 3 minutách, ale u mladých zdravých lidí se tento proces zpomaluje. Při nízkých teplotách mozku umírá pomaleji. Pokud po 3 a více minutách reaguje pacient na resuscitaci a vrátí se k životu, nikdo nemůže předpovědět následky, snad některé neurony zemřou a to podstatně ovlivní život pacienta v budoucnu.

Známky

Kritéria smrti mozku:

1. Trvalý nedostatek vědomí;
2. Nedostatečná odpověď na léčbu pacienta, citlivost na dotyk, hladení, mravenčení kůže;
3. Nedostatek pohybu očních bulvů;
4. Zástava srdce, přímka na EKG;

Smrt mozku není okamžitě diagnostikována. Pokud jsou všechny uvedené příznaky přítomny, je pacient sledován v nemocnici po dobu až 12 hodin v průměru, pokud během této doby pacient nereaguje na vnější podněty a nemá reflexe struktur mozkových kmenů, uveďte biologickou smrt. Pokud je příčina onemocnění podezření na otravu, je pacient pozorován během dne. Pokud byla úmrtí způsobena kraniocerebrálním poraněním, může být pacient pozorován méně, pouze 6 hodin, toto rozhodnutí učiní neurochirurg, který poskytl pomoc od nástupu onemocnění.

Vedle subjektů (určených lékařem, podle vlastního uvážení založeného na protokolech a osobních zkušenostech) existují i ​​objektivní kritéria pro úmrtí mozku.

Když pacient je nemocný po dlouhou dobu, a příbuzní si uvědomit, že dříve nebo později se, že zemře - to je jedna věc, ale jak vysvětlit a prokázat, že osoba zemřela, a měl by být odpojen od přístrojů života, pokud nenapravitelné stalo najednou?

Diagnostika

Pro diagnózu úmrtí mozku v nemocnici pomocí některých instrumentálních metod výzkumu.

1. Kontrastní studie mozkových cév;
2. Elektroencefalogram;
3. Test apenetální okysličení;
4. Test s podrážděním ušní bubny s ledovou vodou prostřednictvím externího auditorského kurzu.

Neurony lidského mozku jsou velmi citlivé na nedostatek kyslíku a během jeho nepřítomnosti zemřou během několika minut. Na elektroencefalogramu takového člověka bude určena pouze tzv. Nulová linie, protože neexistuje mozková aktivita.

Elektroencefalografie je druh instrumentálního vyšetření činnosti nervového systému, zejména mozku, který registruje biologické proudy v mozku a reprodukuje je na papíře ve formě specifických křivek.

Kontrastní studie mozkových cév je také známkou smrti mozku a je zahrnuta v protokolu diagnostické studie. Nicméně kvůli finanční složce a potřebě speciálního vybavení není vždy prováděno. Osobě se podává injekční roztok s kontrastním činidlem a pomocí řady rentgenových snímků je jeho šíření pozorováno při průtoku krve skrze cévy mozku. Když mozku umírá, nedochází k cirkulaci krve, což ukazuje na nekrózu neuronů.

Během apnetického okysličení je pacient odpojen od ventilátoru a jsou pozorovány spontánní nezávislé respirační pohyby. Monitor monitoruje růst oxidu uhličitého v krvi. Je známo, co přesně zvyšuje SE₂ stimuluje dýchání, a proto se částečný tlak oxidu uhličitého v krvi zvyšuje o 20 mm. Hg Art. nad původní, ale nezávislé dýchání se neobnoví během 8-10 minut, lze spolehlivě říci, že došlo k úmrtí mozku.

Nicméně, když posádka sanitky zjistí zraněnou osobu, zdravotnický personál nemůže plně říci, že pacient zemřel dávno a nepotřebuje pomoc. Tyto oběti jsou často diagnostikovány s klinickou smrtí as řádnou a okamžitou resuscitací (umělou plicní ventilací, uzavřenou srdeční masáží) mohou být obnoveny bez významných zdravotních důsledků.

Resuscitace se neprovádí pouze tehdy, pokud v okamžiku detekce oběti na kůži jsou jasně viditelné známky nekrózy - destruktivní místa.

Příprava příbuzných pro odpojení od zařízení na podporu života

Po dokončení všech diagnostických testů a odhalení mozkové smrti se rodina pacienta rozhodne odpojit ho od zařízení na podporu života, měli by být upozorněni na možný výskyt příznaku Lazara. Po odpojení od ventilátoru může člověk zaznamenat svalové kontrakce, zatímco může otočit hlavu, ohýbat končetiny, oblouk v posteli. Blízké by měly být na to připraveny.

Důsledky

Je možné přežít po diagnostice mozkové smrti, ale následky nekrózy mozkové tkáně jsou strašné. Osoba se nikdy nemůže vrátit k plnohodnotnému životu, zpravidla žije pouze na úkor podpory léčiv a zdravotnického vybavení. V literatuře existují případy, kdy se člověk vrací k životu a dokonce se stává sociálně aktivním členem společnosti, avšak v těchto případech se k smrti v klinické praxi mýlí mozková smrt, jejíž důsledky jsou méně smutné.

Důsledky klinické smrti jsou reverzibilní. Při správné kardiopulmonální resuscitaci nemají čas k výskytu nekrotických změn v těle, resp. Mohou být funkce orgánů plně obnoveny.

Proto je velmi důležité, aby každá osoba věděla a měla zkušenosti s resuscitačními technikami. Včasné vedení kardiopulmonální resuscitace (umělá ventilace plic pomocí metody z úst do úst nebo z úst do nosu a uzavřené srdeční masáže) může zachránit život a zdraví lidí kolem vás. Když dojde k nouzové situaci, tělo přerozděluje krevní oběh, což vede k tomu, že životně důležité orgány dostanou maximální množství krve bohaté na kyslík a živiny, pokud lidé s poraněnými osobami zachovávají život až do příchodu zdravotníků, což výrazně zvýší jejich šance na přežití a sníží účinky kyslíkového hladovění a nekrózu.

Smrt mozku, znaky a kritéria smrti mozku

Kritéria úmrtí mozku byla vypracována prezidentskou komisí pro studium etických lékařských otázek v roce 1981 a dnes je široce používána. Tato kritéria mohou být změněna v souladu s místními zákony.

Smrt mozku u dospělých: kritéria používaná v regulované lékařské péči.

Ukončení všech částí mozku:

1. Nedostatek reakce na všechny podněty.

2. Nedostatek stonových reflexů:

• Reakce žáků na světlo.
• Corneální reflex.
• Vestibulookulární reflexy.
• Gag reflex.
• Nezávislé dýchání (provést test s hyperkapnií).

1. Koma, jehož etiologie neumožňuje očekávat opačný vývoj porušení.

2. Vyloučení reverzibilních stavů:

• Otrava léků.
• Blokáda neuromuskulárního přenosu.
• Hypotermie (tělesná teplota

Známky smrti mozku

Funkce mozkových hemisfér

Výsledky studie funkčního stavu mozkových hemisfér v kómatu pacientů má předpovídat velmi omezenou hodnotu, protože normální provoz není možný bez hemisfér mozkového kmene. Mnoho reverzibilních strukturálních nebo metabolických poruch může dočasně vést k významnému narušení funkce předního mozku. Pro diagnózu úmrtí mozku jsou klíčovým kritériem klinická kritéria, která naznačují nepřítomnost funkcí mozkových kmenů. Zároveň jsou zpravidla zjištěny příznaky EEG absence funkcí jak velkých hemisfér, tak horních úseků mozkového kmene.

Funkce mozkového kmene

Dýchání. Nezávislé dýchání by mělo být nepřítomné. Většina pacientů je již v kontrolním dýchání pod kontrolou, což vede k Rao₂ vyšší a Raso₂ - nižší než normální. Nicméně, práh podráždění

30 Objednávka W »1117

respiračního centra krevními plyny u pacientů s komatem obvykle vzrůstá na tyto hodnoty₂, jako 50-55 mm Hg. Art. V tomto ohledu může být po vypnutí respirátoru několik minut nepřítomnost dechu i při zachování struktury mozkového kmene. Abychom mohli vyhodnotit funkci kmenů bez vzniku závažné hypoxie, měli bychom v podmínkách apnoe použít metodu oxphenacti. Při tomto způsobu se během 10-20 shga prováděné umělé ventilaci s čistým kyslíkem, načež se dýchací přístroj vypnut a kyslík v množství přibližně 6 l / min se přivádí do průdušnice katetrem. Výsledkem je, že tlak kyslíku v alveoli po dobu jedné hodiny nebo delší zůstává dostatečně vysoký, aby udržoval dostatečné napětí kyslíku v arteriální krvi. Podle Schafer, Caronna [22], u pacientů ve stavu hlubokého bezvědomí požáru s klinickými příznaky mozkové smrti, když okisigenaschsh pod zvyšuje apnoe PaCO2 postupně při rychlosti asi 3 mm Hg. Art. za 1 min Oxygenace v podmínkách apnoe po dobu 10 minut tak umožňuje zvýšit hladinu Rago 2 na prahovou hodnotu respiračního ústrojí, aniž by vzniklo nebezpečí nárůstu hypoxie. pokud raso₂ přesahuje úroveň 60 mm Hg. Art. a když není dech obnoven, můžete to bezpečně uzavřít. že dýchací centrum nefunguje.

Žáci. Reakce žáků by měla být nepřítomná. Harvardská kritéria vyžadují jak dilataci, tak fixaci žáků. Žáci ve středním postavení jsou však stejně dobří a dokonce i nejlepší znamení poškození mozkového kmene, stejně jako morfologická studie při pitvě. Žáci by měli být vyšetřováni intenzivně. V tomto lháři musíte být jisti. že nebyla použita mydriatki (včetně intravenózního atropinu).

Oční pohyby. Porušení funkce kmene je charakterizováno nepřítomností jakýchkoli očních motorických reakcí jak při otáčení hlavy, tak při kalorickém dráždění ucha 50 ml ledové vody.

Pohybové poruchy. Zpočátku vyžadovala Harvardská kritéria: a) absence všech dobrovolných a reflexních pohybů, včetně rohovkových reflexů; b) absence posturální aktivity, včetně rigidity; c) nedostatečné útržky v končetinách. První dvě skupiny reflexních reakcí jsou prováděny v mozku a potřeba jejich nepřítomnosti je nesporná. Nicméně, fyziologické údaje, aby požadavek nepřítomnosti druhé skupiny reflexních reakcí volitelných pokud je nainstalován všechny ostatní příznaky smrti mozku, jako u pokusných zvířat s přetnutí horní spinální úrovni, nebo v nižších oblastech prodloužené míchy může přetrvávat spinalpye reflexy na bolestivé podněty a protahování šlach. Tyto stejné reflexy jsou zjištěny u lidí po úplném přerušení spin

iioro mozku na vysoké úrovni. K diagnostice úmrtí mozku je však třeba zajistit, aby neexistovaly žádné tak kraniální reflexy jako mandibulární nebo proboscis [1].

Pacienti, kteří se i přes mozkovou smrt podrobí resuscitaci, mohou mít dlouhou dobu neobvyklé pohyby, které mohou být spojeny s medulární hladinou. Příkladem může být následující poznámka.

Pozorování 6-1. 47-letý pacient najednou zmizel po subarachnoidálním krvácení. Krevní tlak 180/80 mm RT. Art., Srdeční frekvence 64 za 1 min. Pravidelné spontánní pohyby se zachovaly pouze v pravých končetinách, v levých koncích nebyly pohyby a tón jejich svalů byl nízký. Dýchání 24 v 1 min, pravidelné a hluboké. Žáci malé velikosti (o průměru 3 mm) jsou stejní a reagují na světlo. Oční cévní reflex byl zcela zachován ve vodorovném i ve vertikálním směru. Reflexní hrdla a hltan jsou normální. Hluboké šlachové reflexe se urychlují, s výjimkou kolenních reflexů, reflexů z kotníku a rozdílných plantárních reflexů, které chyběly. Po 5 hodinách zmizely všechny stimulační reakce. Oba žáci mají střední šířku, v pevném stavu. Oculocefalický reflex zmizel. Nebyly také přítomny plantární reflexy, systolický tlak klesl pod 70 mm Hg. Art. Brzy došlo k zastavení dýchání a pkusstvnopnaya ventilace byla zahájena.

Následující den nebyly žádné reakce na bolestivé podněty v oblasti hlavy, žáci byli fixní o šířce 6 mm. žádná reakce na světlo nebyla; kožní reakce na kalorické podráždění zcela zmizely. Dýchání po 10minutovém okysličování při 5 "apnoe se neobnovilo. Na EEG je izoelektrická linka, krevní tlak je 160/90 při Hg., Pulzní frekvence je 64 za 1 minutu, tělesná teplota je 36,5 ° C. že když byla hlava nakloněna a otočena, náhle se objevila trhavá flexe obou ramenních kloubů a prodloužení v loktech. Pohyb pokračoval po dobu kratší než 1 s, ale opakoval se vždy, když byly manipulovány v oblasti krku. zbytek je neurologický Jiné příznaky zůstaly nezměněny, pasivní flexe hlavy vedla k rychlému rozkročení krku. Reakce pohybu při pohybech na krku se pravidelně lišily: někdy bylo jedno rameno zádržné a druhé zdobené a někdy i pozice byly opačné. po stranách, pravá paže sebrala pozici bez podvozků. V tomto okamžiku bylo možné vyvolat pouze reflexy, které by mohly na obou stranách natáhnout bicepsové svaly. Jiné reflexe chyběly. Stav motorové koule, stejně jako další neurologické příznaky, zůstal nezměněn až do následujícího dne, kdy krevní tlak postupně klesal a došlo k zástavě srdce.

Při pitvě se objevilo čerstvé subarachnoidální krvácení na základě mozku vpravo, které bylo důsledkem prasknutí krevní aneuryzmatu, umístěné přímo za prvním rozvětvením pravé střední mozkové tepny. Mozak byl dramaticky opuštěný. Vpravo se objevilo vkládání tentorálů, se stlačeným mozkovým kmenem zahaleným gyrusem shpokampa. Také se zjistilo, že mozkové mandle pronikají. V čelní části byl nalezen průlom hematomu v pravé hemisféře i-rie s jeho umístěním v bílé hmotě v těsné blízkosti subkortikálních uzlin. V mozkovém kmenu nebyl kromě vysídlení a stlačení kuželovitým kýlovým výčnělek nalezen žádný výrazný poškození. Nicméně, mikroskopické vyšetření v celém těle až na úroveň medulla oblongata odhalilo závažné anoxické změny.

Věříme, že v tomto pozorování, kdy okysličování v podmínkách apnoe nevedlo k obnovení dýchání, nedošlo k šanci na obnovení životně důležitých funkcí mozkového kmene, což činilo diagnózu mozkové smrti zcela rozumnou.

Jak zjistit, že mozek zemřel

Pokud mozku zemře, znamená to nástup biologické smrti. Smrt tkání, které ji tvoří, je nevratná. Bez signálů z neuronů nedokáže tělo udržet srdeční tep, dýchání.

Ve světě je obvyklé rozlišit několik typů úmrtí - biologickou, klinickou, mozkovou smrt.

Klinická smrt je považována za reverzibilní. Dochází k degenerativním procesům, z nichž člověk může zemřít, ale stále existují šance na obnovení životních funkcí těla. S příznivým výsledkem můžete plně obnovit zdraví a nadále žít celý život. V tomto případě nedochází k nekróze tkání a orgánů.

Biologická smrt je spojena se smrtí všech orgánů a systémů. Tento proces je již nevratný, protože jsou pozorovány neuronální poškození a nekróza. Vitalní funkce jsou zcela ztraceny, smrt nastává.

Jaká jsou kritéria úmrtí mozku? Je spojena se smrtí neuronů. Pokud mozku zemře, je tento proces také nevratný. Tělo už není schopno podporovat životně důležité funkce, respirační, kardiovaskulární systémy nefungují. To je analogické s biologickou smrtí. Po smrti mozku se pozoruje nekróza jeho tkání.

Někdy se provádí deformace mozku - částečné odstranění kortexu chirurgicky. Taková závažná operace se provádí pouze ze zvláštních důvodů.

Důvody

Smrt mozku může způsobit různé důvody, ale vyvolávají vývoj stejných patologických procesů. Krevní oběh je narušen a tato dysfunkce je přetrvávající. To vyvolává akutní deprivaci kyslíku, v důsledku čeho metabolické produkty stahují v tkáních. Dochází k nevratnému poškození mozku.

Hlavní důvody jsou následující:

• nemoci, včetně zánětlivých procesů v mozkové tkáni;
• zranění;
• poruchy oběhového systému (hemoragická nebo ischemická mrtvice);
• selhání více orgánů;
• otravy (alkohol, lithium, omamné látky);
• nádor (rakovina způsobuje mnoho poškození tkání);
• onemocnění srdce atd.

Fenomén cévní okluze je extrémně nebezpečný. Současně je jejich permeabilita narušena, dochází k hladovění tkání u kyslíku. Zvláště nebezpečné je okluze arterií, žil, které vedou k mozku. Často zesnulá patanatomie odhaluje úplné zablokování nádob. Může to být důsledek poranění, nemoci a poškození neuronů.

Braintem může být poškozen primární nebo sekundární. V případě primární léze dochází k jejímu přímému poškození (pokud je zlomenina základny lebky, funkce samotného kmene jsou porušeny). V případě sekundárního poškození trpí kmen kvůli vzniku otoku, syndromu dislokace. Při edému tkáně začne silně vyčnívat otevřením krku, kvůli kterému je kufr nadměrně stlačený, krevní oběh se zastaví a začíná nekróza. Proto je ochrana mozku před edémem tak důležitá.

Všechny výše uvedené důvody jsou považovány za extrémní, jsou extrémně negativní u neuronů. Míra mozku a jeho kůra jsou primárně ovlivněny. Úkolem oblasti kmene je podpora činnosti srdce, dýchání, kontrola krevního tlaku a kůra je zodpovědná za myšlenkové procesy, vědomí atd.

Srdcová zástava nevede okamžitě k smrti mozku, ale všechno se děje velmi rychle. Osoba bez krevního oběhu může žít jen několik minut. 3 minuty bez dodávek krve mohou vést k nevratné smrti neuronů, dochází ke komatu. Pokud mozková kůra umře, budou ztraceny životně důležité funkce a smrt může dojít téměř okamžitě.

Doba, po kterou tělo může přežít bez srdeční činnosti, je ovlivněno celou řadou faktorů:

• věk;
• celkový stav těla;
• přítomnost onemocnění;
• důvod, který způsobil tuto podmínku;
• teplota okolí, atd.

Po třech minutách hladovění kyslíkem začínají neurony zemřít. Jedná se o nevratný proces, protože mrtvá tkáň není obnovena. U zdravého mladíka se mozková smrt může trochu zpomalit. Pokud je teplota okolí nízká, mozku zemře pomaleji. Pokud v tomto okamžiku kompetentně provádíme resuscitaci, může být člověk znovu uvedena do života.

Důsledky zastavování oběhu mohou být nepředvídatelné. Někdy člověk vyjde z kómatu, obnoví se krevní zásobení mozku, ale ukáže se, že významná část neuronů již zemřela. Pokud mozku umírá a srdce funguje, již není možné vrátit oběť do normálního života. Může existovat, navíc nemůže sám dýchat.

Symptomy

To, že mozek zemřel, je naznačen takovými projevy:

• neexistuje vědomí a tento proces je stabilní;
• neexistují žádné reakce na brnění, hladení, manipulaci, bez hmatové citlivosti;
• žádný pohyb očních bulvy;
• srdce se zastavilo, jak ukazuje přímka na EKG;
• existuje močová inkontinence, výkaly;
• dýchání je narušeno, hrudník nezvyšuje.

Určení, zda pacient zemřel, je mimořádně důležitý úkol. Lékaři neodhalí okamžitě smrt. Dokonce i v případě, že jsou nalezeny všechny uvedené příznaky, osoba je v nemocnici pozorována ještě před 12 hodinou. Někdy, i když zřídka, se mohou objevit známky mozkové aktivity. Pokud během této doby pacient nereaguje žádným způsobem, neexistují žádné reflexe kmene, pak mohou uvést biologickou smrt.

Je důležité, jak mozku umírá, což způsobilo smrt neuronů. Pokud otravy vedou k tak závažným následkům, je třeba pacienta pozorovat alespoň jeden den. Pokud byla příčinou TBI, doba pozorování se sníží na 6 hodin. Zvláštní rozhodnutí by měl přijmout neurochirurg. Je důležité, aby lékař od počátku tohoto stavu pozoroval pacienta, pak bude mít kompletní obraz událostí, které vám umožní správné rozhodnutí.

Nástup biologické smrti zjišťuje výhradně neurolog. Je založen na subjektivních a objektivních kritériích. Pokud jsou příznaky smrti mozku přesně identifikovány, musíte odpojit osobu od přístroje na podporu života. Toto obtížné rozhodnutí je obzvláště obtížné přijmout, pokud náhle dojde k problémům. Často jsou příbuzní doslova zděšeni takovým poselstvím. Pokud je člověk dlouhodobě nemocný, jeho příbuzní zvyknou na myšlenku, že se nestane příbuzným. V každém případě je toto rozhodnutí velmi obtížné.

Diagnostika

Při diagnostice musí lékař projít anamnézou. Musí zjistit, jak dlouho pacient nastoupil do tak nebezpečného stavu, za jakých podmínek ztratil vědomí, zda měl slovní, motorickou aktivitu. Je důležité vědět, jaká událost předcházela ztrátě vědomí. Vykonává se vyšetření neurologem, nutně posuzuje úroveň vědomí pacienta, kontroluje jeho reflexe.

Je nezbytné, aby lékař vyloučil všechny faktory, které mohou způsobit napodobení mozkové smrti. Někdy to vede k těžkým otravám, včetně drog. Z tohoto důvodu je předepsána toxikologická analýza. Pomůže zjistit toxiny nebo léky, které napodobují obraz smrti.

Nezapomeňte měřit tělesnou teplotu. Pokud je teplota nižší než 32,2 ° C, může to zkreslit obraz a ukázat falešný doom. V tomto případě může být osoba naživu, ale testy budou ukazovat opak, protože fyziologické procesy doslova zmrznou z chladu.

Je určen krevní test, který pomáhá určit, zda není metabolismus narušen, zda je hormonální dysfunkce, na jaké úrovni jsou ukazatele glukózy.

Pro správnou diagnózu úmrtí mozku se v nemocnici uchýlil k instrumentálnímu vyšetření:

• encefalogram (EEG);
• kontrastní studie mozkových cév;
• těsto s podrážděním ušního bubínku (přes sluchový proces kapání vody na nich);
• apneatické okysličování.

U neuronů je hladovění kyslíkem extrémně destruktivní, i když není dlouhé. Doslova po několika minutách úplného nedostatku přívodu kyslíku začnou tkáně umírat. Elektroencefalogram v tomto případě zobrazí nulovou čáru. To znamená, že mozková aktivita zcela chybí.

Encefalografie zkoumá aktivitu mozku. V tomto případě zařízení registruje biokruhy, jejich práce je reprodukována na papíře ve formě křivek.

Diagnostický protokol také zahrnuje studii mozkových cév s kontrastním činidlem. Nemůže být vždy provedeno, protože mohou existovat finanční omezení, a někdy je prostě žádné zařízení. Podstata testu spočívá v tom, že se vstřikuje kontrastní látka, která vstupuje do mozkových cév do krevního oběhu a identifikuje možné oblasti nekrózy. Pokud je mozek mrtvý, pak látka nevstoupí do svých nádob. To je sto procentní důkaz smrti.

Apnetické okysličení spočívá v tom, že pacient je dočasně odpojen od zařízení pro ventilaci plic. Cílem je sledovat, zda se objevily spontánní respirační pohyby. Pomocí monitoru se sledují hladiny oxidu uhličitého v krvi. Je to oxid uhličitý, který stimuluje tělo k produkci respiračních pohybů. Pokud se po 8-10 minutách neobjevil dech a hladina CO2 v krvi vyskočila na 20 mm Hg. Art. vyšší než původní, můžete určitě mluvit o smrti.

Pokud je tělo omylem zjištěno

Pokud tým záchranné služby našel oběti bez známky života, lékaři nemají informace o tom, jak dlouho zůstává v tomto stavu. Při absenci bodových bodů lékaři v politických podmínkách nemohou s jistotou říci, že došlo k biologické smrti. V tomto případě je nutná resuscitace.

Resuscitační opatření spočívají v provádění umělé ventilace plic, uzavřené masáže srdce. Pokud dojde k krvácení, je důležité ji zastavit, aby oběť netečela. Extrémně nebezpečné poškození velké tepny, hlavy. Pokud řádně provádíte resuscitaci, může být člověk znovu přiveden k životu.

Jak říct své rodině

Nedávno se stalo zvykem uchýlit se k pomoci psychologa v takových případech. Pomůže rodině přijmout ztrátu.

Je extrémně obtížné i pro zkušené lékaře, aby rozhodli o odpojení pacienta od přístroje na podporu života. Příbuzní nejsou vždy připraveni na takový tragický vývoj událostí, protože doslova ztrácejí svou mysl. Lidé blízko mají tendenci věřit, že se můžete stále pokoušet něco udělat. Často je požádáno, aby počkal alespoň několik dní. Pokud existuje přesný důkaz o smrti mozku, lékař musí najít správná slova, která by situaci vysvětlila příbuzným.

Podle pravidel bioetiky, pokud je přesně stanovena mozek, musí být pacient odpojen od přístrojů, které podporují životně důležité procesy. Nemá smysl čekat, až se vrátí k životu, pokud všechny testy potvrdí nepřítomnost neuronové aktivity. Bude to humánní rozhodnutí.

Příbuzní by se měli vždy zeptat, jaké diagnostické metody byly použity. Lékař je povinen předložit doklad potvrzující zjištěnou mozkovou smrt. Pouze příbuzní mají právo rozhodnout se o odpojení oběti od zařízení podporujících život. Úkolem lékaře není podřídit se emocím, ale správné rozhodnutí založené na konkrétních výsledcích vyšetření pacienta.

Je důležité vyloučit lidský faktor a spoléhat se pouze na výsledky testů.

Kolik se oběť udržuje na vybavení pro podporu života je rozhodnuto individuálně v každém případě. Po odpojení osoby od přístroje se může objevit Lazarusův syndrom. Spočívá ve skutečnosti, že zemřelí jsou odděleni záškuby svalů. Hlava se může nechtěně otočit, člověk může ohýbat ruku, nohu. Dokonce se stane, že mrtvý člověk už klenutý. Toto je důsledkem kontrakce zadních svalů. Je důležité, aby lékař předem varoval příbuzné pacienta, že takové projevy jsou možné. To neznamená, že oběť ožívá.

Důsledky

Smrt mozku nevede vždy k biologické smrti. Někdy intervence lékařů může zachránit životy, pokud takový stav může být nazván tak. Ve skutečnosti po smrti mozku lze zachovat pouze oddělené životní funkce. Důsledky úplné smrti neuronů jsou hrozné, je to úplná demence. Jakýkoli životně důležitý indikátor je tak nízký, že tělo nemůže vydržet bez podpory přístroje. Tito lidé už nemohou pokračovat v plném životě. Žijí jako rostliny a mohou zemřít kdykoli.

Dokonce i za účelem podpory elementárních životních funkcí bude vyžadováno nepřetržité podávání léků. Bez zdravotnického vybavení nebude pacient schopen dýchat a jeho srdce nebude schopno porazit.

V lékařské literatuře existuje několik popisů případu, kdy se člověk po smrti vrátí k životu. Tam je nějaký zmatek. S největší pravděpodobností tito pacienti "vzkřísili" po klinické smrti spíše než biologicky. To se stává poměrně často. Klinická smrt může nastat s vážným poškozením a při správné péči se funkce těla obnoví.

Dokonce ani klinická smrt není stejná mozková smrt. Je to smrt neuronů, která vede k nejsmutnějším důsledkům.

Resuscitace

Účinky mozkové smrti jsou nezvratné. Pokud je člověk v bezvědomí, neznamená to, že potřebuje provést resuscitaci (ventilátor, masáž srdce).

Srdcová masáž je přísně kontraindikována, jestliže oběti porazí srdce, i když je to špatné. V tomto případě může masáž naopak zabránit správnému smrštění srdečních svalů.

Dýchání úst do úst nebo úst do nosu, stejně jako nepřímá srdeční masáž se provádí pouze v případě, že nedochází k srdeční činnosti. Takové aktivity mohou zachránit život člověka. Pokud zajistíte dodávku kyslíku do těla, k zajištění krevního oběhu nedojde k nenapravitelným nekrotickým změnám. Funkce těla lze plně obnovit.

Pokud těhotná žena utrpěla, je důležité sledovat nejen její životní znaky, ale také stav plodu. Pacient musí být hospitalizován co nejrychleji, protože dítě může zemřít kvůli zranění a stresu.

Je nesmírně důležité důkladně zvládnout techniky resuscitace. Každý z nás je dokáže zvládnout a v případě potřeby zachránit život člověka.

Předpovědi

Klinická smrt neznamená vždy, že pacient zemře. Někdy lékaři dokáží dostat člověka ze stavu klinické smrti. Předpověď bude ovlivněna okolnostmi, které vedly k podobnému stavu, který opatření resuscitačních opatření přijali. Hlavním předpokladem je obnovení krevního oběhu během prvních 3-5 minut. Někdy resuscitace strávit až 20-40 minut.

Dokonce i v případě částečného vyhynutí a smrti neuronů může být funkce buničiny obnovena. Pokud se ukáže biologická smrt nebo mozková smrt, je nemožné přivést pacienta zpět k životu, musíte to přijmout.

Zvláštností lidského mozku je, že se snaží zachovat své funkce jakýmikoli prostředky. Pokud část neuronů zemřela, mohou být jejich úkoly přerozděleny do jiných zón. Pacienti trpící cévní mozkovou příhodou, ischémií a dokonce závažným zraněním hlavy se často vracejí do normálního života.