Subarachnoidální krvácení v mozku: příznaky, léčebné taktiky a následky

Subarachnoidní krvácení (SAH) je forma hemoragické mrtvice.

Při tom krev vstupuje do subarachnoidního prostoru mozku.

Tento stav nastává spontánně nebo v důsledku traumatického poranění.

Charakteristiky této nemoci

Krvácení v subarachnoidálním prostoru (mezera mezi meningy) se ve většině případů vyskytují spontánně. Člověk zároveň pocítí náhlé bolesti hlavy a nevolnost. Někteří lidé zvracejí, jiní ztrácejí vědomí.

Subarachnoidální krvácení se vyskytuje v důsledku úplného přerušení cév nebo částečné prasknutí mozkové tepny. Důvodem jsou různé patologické procesy, nejčastěji - aneuryzma (výčnělek stěn cév) a traumatické léze.

Krev se hromadí kolem bazálních cistern, takže onemocnění může být nazýváno bazální subarachnoidální krvácení. Rupy aneuryzmatu způsobují, že do mozkomíšního moku proudí krev. Současně dochází k výraznému spasmu mozkových tepen, jeho edému se vyvíjí a neurony začnou umírat.

Prevalence onemocnění a jeho vývojové stadia

Mezi všemi formami poruch cirkulace v mozku se SAH vyskytuje v 1 až 7% případů. Spontánní subarachnoidální krvácení se vyskytuje u 8 až 12 osob ze 100 tisíc ročně. Jeho traumatická forma je častější. V závislosti na situacích se frekvence subarachnoidálních hemoragií u traumatických poranění mozku pohybuje od 8 do 59%.

Téměř 85% případů je způsobeno prasknutím mozkových tepen, které se nacházejí v kruhu Willise. Asi polovina subarachnoidních krvácení je fatální. Z toho 15% pacientů nemá čas dostat se do nemocnice.

Existují 3 stadia vývoje traumatického subarachnoidálního krvácení.

  1. Krev, která vstoupila do subarachnoidního prostoru, se začíná šířit přes kanály obsahující alkohol. Současně se zvyšuje objem kapaliny a rozvíjí se intrakraniální hypertenze.
  2. V alkoholu se začne srážet krev, tvoří se sraženiny. Zablokují cesty mozkomíšního moku. V důsledku tohoto stavu je cirkulace alkoholu narušena a intrakraniální hypertenze se začíná zvyšovat.
  3. Rozpuštění koagulované krve je doprovázeno výskytem meningeálního syndromu a příznaky vzniku aseptického zánětu.

Třídění závažnosti

Lékaři používají tři metody k posouzení závažnosti léze. Při klasifikaci podle Hessa a Hunta existují 5 úrovní:

  • Asymptomatické nebo menší projevy ve formě lehké bolesti hlavy a ztuhlého krku. Přežití v tomto stavu - 70%.
  • Střední nebo silná bolest, výrazná ztuhlost svalů na krku, paréza nervů lebky. Šance na přežití nepřesahují 60%.
  • Neurologický deficit v minimálních projevech, omráčení. Pouze 50% pacientů přežívá.
  • Soporózní stav, projevy mírné nebo těžké hemiparézy, autonomní poruchy, známky rigidity. Pravděpodobnost přežití nepřekročí 20%.
  • Agónie, hluboká koma, ztuhlost. Za těchto podmínek zemře 90% pacientů.

Fisherova stupnice, upravená Klaassenem a jeho spoluautory, vychází z výsledků počítačové tomografie. Podle něj existují 4 stupně poškození:

  • První úroveň je přiřazena, když není krvácení vizualizováno.
  • Druhá úroveň je v případech, kdy je tloušťka léze menší než 1 mm.
  • Na třetí úrovni je tloušťka větší než 1 mm.
  • Čtvrtá hladina SAH je diagnostikována v případech, kdy jsou intraventrikulární krvácení vizualizovány nebo jejich rozšíření do cerebrálního parenchymu bez ohledu na tloušťku.

Světová federace neurochirurgů používá Glasgowovu kůži a hodnotí ohnisko neurologického deficitu:

  • Na úrovni 1 neexistuje žádný neurologický deficit, podle SCG 15 bodů.
  • Přiřazení úrovně 2 na GCS by mělo být od 13 do 14 bodů a absence neurologického deficitu.
  • Se známkami poškození centrálního nebo periferního nervového systému a 13-14 míčů na úrovni 3 úrovně GCS.
  • Podle GCS je stanoveno 7-12 míčů, přítomnost ohniska neurologického deficitu není důležitá.
  • Pro SHKG bylo přiděleno méně než 7 koulí.

Příčiny a rizikové faktory

SAC vzniká v důsledku porušování integrity stěn tepen, které se nacházejí uvnitř lebky. Nacházejí se na hemisféře mozku nebo na jeho základně. Existují takové příčiny poškození tepen:

  • traumatické léze: traumatické poranění mozku, které diagnostikují zmatek mozku a poškození tepen;
  • spontánní narušení integrity stěn;
  • aneuryzma ruptures;
  • ruptura arteriovenózních malformací.

Odborníci považují rizikové faktory za:

  • užívání alkoholu a drog;
  • vysoký krevní tlak;
  • vaskulární ateroskleróza;
  • infekce, které poškozují mozkové tepny (syfilis).

Klinika: příznaky a příznaky

Je nutné zavolat sanitku pro subarachnoidní krvácení, pokud na pozadí běžného blahobytu osoba poznamená:

  • bolest v hlavě, která se zvyšuje s jakoukoli aktivitou;
  • nevolnost a zvracení;
  • vzhled psycho-emočních poruch: strach, ospalost, zvýšená excitabilita;
  • křeče;
  • porucha vědomí: objeví se omráčení, mdloby nebo kóma;
  • teplota se zvýšila na horečnaté a podrážděné hodnoty;
  • fotofobie

Samostatně identifikujte známky, které se vyskytují při fungování kůry a nervů mozku. To dokazují:

  • ztráta citlivosti kůže;
  • řečové problémy;
  • vzhled strabismu.

Několik hodin po vylití krve se objevují symptomy meningitidy:

  • Znamení Kerniga (osoba nedokáže ohýbat nohu, která je současně ohnutá v kolenních a kyčelních kloubech);
  • tuhé svaly na krku (pacient nedosáhne brady k krku).

Problémy s čelním lalokem ukazují:

  • porucha řeči;
  • křeče v prstech;
  • chvějící se chůzi;
  • poruchy řeči;
  • změny chování.

Při porážce temporálního laloku se ztrácí sluch, objeví se poruchy paměti, sluchové halucinace a tinnitus.

Porušení schopnosti číst, ztráta hmatových pocitů, schopnost navigovat indikuje problémy v parietálním laloku.

Poškození occipitálního laloku se projevuje zrakovým postižením a výskytem vizuálních halucinací.

Diagnostika a první pomoc

Lékař posoudí stav pacienta a předepíše výpočetní tomografii. Použití CT:

  • zjistil místo, kde došlo k vylití krve;
  • data se získají v systému likérů;
  • kontroluje, zda dochází k otokům mozku.

Vysoce přesná CT angiografie vám umožňuje zjistit, kde je zdroj krvácení. Negativní výsledky CT jsou spojeny s menším krvácením. Také jsou při diagnostice později.

Pokud jsou získány negativní výsledky, předepisuje se vyšetření bederní punkce a mozkomíšního moku. O SAH svědčí o rostoucí koncentraci červených krvinek.

Pokud je onemocnění způsobeno aneuryzmem, provede se angiografie cév. Jsou injektovány radioaktivní látkou a zachycují rentgenové záření. Endovaskulární chirurgie se provádí na poškozených místech.

První pomoc je zaměřena na stabilizaci stavu pacienta. Musí být odvezen do nemocnice, když se objeví první příznaky.

Léčba se provádí k zastavení krvácení a vyloučení jeho zdroje. Je důležité zabránit vzniku komplikací a výskytu relapsů.

Taktická léčba

Pacienti s SAH jsou okamžitě předepsanými léky, které normalizují intrakraniální a arteriální tlak. Pokud je pacient v bezvědomí, je do něj průdušnice a je zapojen ventilátor.

Lidé s masivním krvácením dělají nouzovou operaci k extrakci hemoragického obsahu. Zbytek je léčen, což by mělo snížit riziko opakovaného krvácení.

Lékař má následující úkoly:

  • dosáhnout stabilizace státu;
  • zabránit relapsům;
  • normalizovat homeostázu;
  • minimalizovat projevy nemoci, které vedly k porážce;
  • k léčbě a prevenci cévních křečí a cerebrální ischémie.

Kontrola rovnováhy vody a hodnocení ledvin se provádí pomocí močového katétru. Lidé se SAH se podávají nasogastricky nebo parenterálně. Kompresní prádlo pomáhá předcházet žilní trombóze.

Pokud je příčinou onemocnění aneuryzma, pak během angiografie může být problémová céva oříznuta nebo blokována.

Vykonávejte také symptomatickou léčbu:

  • antikonvulzivní přípravky jsou předepsány pacientům, kteří mají křeče;
  • diuretika se podávají osobám s mozkovým edémem;
  • s opakovaným zvracením poskytují antiemetické léky.

Rehabilitační postupy

S pomocí včasné a přiměřené léčby se mnozí snaží normalizovat stav po mozkové krvácení. Obnova trvá nejméně 6 měsíců.

Úplná rehabilitace není možná bez denní léčby, sledování stavu v průběhu času a neustálé návštěvy neurologu.

Očekávaná prognóza a možné komplikace

Důsledky subarachnoidálního krvácení v mozku závisí na příčinách, které způsobily, a na tom, jak rychle byl pacient hospitalizován, jak vhodná byla léčba. Ovlivňuje prognózu věku pacientů a hojnost krvácení.

Nejvážnější komplikací subarachnoidálního krvácení z mozku je vazospazmus. Tento vazospasmus vede k ischemickému poškození mozku. V závažných případech je možná smrt. Omezená ischémie se vyskytuje u 1/3 pacientů, z nichž polovina má nevratný neurologický deficit.

Aby se zabránilo vzniku vazospasmu, umožňuje zavedení blokátorů vápníkových kanálů. Ale s traumatickými lézemi se takové léky nepoužívají.

Existují další důsledky:

  • Relaps Stává se to jak v časném období, tak po určité době.
  • Hydrocefalus - cerebrospinální tekutina se hromadí v komorách mozku. Vzniká v raném a vzdáleném období.
  • Plicní edém, ulcerózní krvácení, infarkt myokardu. Tyto komplikace jsou vzácné.

Mezi dlouhodobé následky se říká:

  • porucha pozornosti;
  • problémy s pamětí;
  • únavu;
  • psycho-emocionální poruchy.

Preventivní opatření k zabránění opakování

Aby se minimalizovaly negativní důsledky, je třeba si uvědomit, jak se provádí prevence subarachnoidálního krvácení:

  • Plnohodnotná strava, při níž ovoce a zelenina vstupují do těla ve velkém množství, snižuje množství mastných a smažených potravin.
  • Odmítnutí léků, alkoholu, cigaret.
  • Postupné zavádění mírného zatížení (plavání, chůze, jogging).
  • Pravidelné procházky.
  • Kontrolní tlak (zjistěte, jak zvolit monitor krevního tlaku pro domácí použití) a koncentrace glukózy v krvi.

Tato preventivní opatření snižují riziko subarachnoidálního krvácení.

Včasná diagnóza a terapeutická opatření umožňují pacientům regeneraci. Negativní důsledky subarachnoidálního krvácení, které jsou život ohrožující, se vyskytují u 80% pacientů. Použití preventivních opatření pomůže tomu zabránit.

Toto video představuje přednášku o léčbě subarachnoidálního krvácení:

Subarachnoidní krvácení: příčiny, symptomy, léčba, prognóza

Subarachnoidální krvácení (SAH) je nejzávažnější patologie, spočívající spontánně nebo na pozadí traumatu nalévání krve do subarachnoidního (subarachnoidálního) prostoru mozku. Prevalence onemocnění je asi 5-7%, mezi pacienty dominují lidé zralých let, ženy trpí touto patologií téměř dvakrát častěji než muži, maximální výskyt je mezi 45-60 lety.

Typicky se příčina SAH stává porušení integrity aneuryzmatu nebo vaskulární malformace, pak se považuje za jeden z typů mrtvice (akutní poruchy oběhu v mozku). Přibližně 20% těchto krvácení vzniká s traumatickým poraněním mozku.

Rychle se zvyšuje poškození mozku v důsledku vaskulárních poruch a ischemických změn, jeho otok způsobuje vysokou mortalitu: 15% pacientů zemře před hospitalizací, každý čtvrtý pacient zemře v okamžiku krvácení, 40% z nich umírá, a v prvních šesti měsících - 60%.

Traumatické subarachnoidální krvácení je spojeno s traumatickým poraněním mozku, když úder do hlavy vede k prasknutí cév a k krvácení. Průběh tohoto typu SAH může být zhoršen přítomností zranění jiným orgánům (polytrauma), ale s těžkou mozkovou kontuzí, ztrácí se do pozadí a ustupuje k závažnějším změnám v mozkové tkáni.

Lékaři se obvykle zabývají spontánním subarachnoidálním krvácením, které se náhle objevuje v patologii mozkových cév. Tento stav se rozvíjí akutně a často bez zjevného důvodu, ale vyžaduje nutnou lékařskou péči a hospitalizaci v neurochirurgické nemocnici.

Příčiny subarachnoidálního krvácení

Vzhledem k tomu, že nejčastější spontánní SAH, je jim věnována hlavní pozornost. Příčiny spontánního vypouštění krve do subarachnoidního prostoru jsou primárně spojeny s vaskulární patologií mozku:

  • Arteriální aneuryzma;
  • Cévní malformace;
  • Zánětlivé a dystrofické procesy cévních stěn (vaskulitida, amyloidóza);
  • Některé dědičné syndromy se sníženou diferenciací spojivové tkáně;
  • Nádory a infekce mozku nebo míchy;
  • Nedostatečné užívání antikoagulancií.

ruptura mozku aneuryzmatu

Ze všech příčin netraumatického SAH vede aneuryzma mozkových cév, obvykle umístěná v oblasti karotidy, přední mozkové, pojivové tepny, tedy spíše velké cévy zásobující významné oblasti mozku. Aneuryzma je obvykle vakuována, tj. Ve formě cévní dutiny, která má krk, tělo a dno. Velikost aneuryzmatu může dosáhnout dva centimetry a následky přerušení obří cévy jsou často fatální. SAC lze také nazvat bazální, protože se často rozvíjí v oblasti bazálních cistern (mezi nohama mozku, v oblasti optického chiasmu a čelního laloku).

Méně častěji se cévní malformace stává příčinou krvácení v subarachnoidálním prostoru, který je zpravidla vrozený. Obvykle způsobují malformace parenchymální intracerebrální krvácení, ale v přibližně 5% případů, když se rozpadnou, krev vstupuje do subarachnoidního prostoru.

Stojí za zmínku rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost netraumatického subarachnoidálního krvácení v přítomnosti aneuryzmatu, malformace nebo jiné vaskulární patologie. Mezi ně patří kouření a alkoholismus, vysoký krevní tlak, nekontrolované a dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, stav těhotenství a poruchy metabolismu lipidů. Opatrnost by měla být dodržována a sportovci by měli mít nadměrnou fyzickou námahu, což může také způsobit SAH.

SAC se může vyskytnout také u novorozenců a příčinou je závažná hypoxie a porodní poranění. Symptomatologie se snižuje na silné vzrušení a výkřik dítěte, křeče, poruchy spánku. V některých případech pouze křeče mluví o krvácení, v intervalech mezi kterými dítě vypadá docela zdravě. Důsledky této nemoci mohou být narušeny vývoj dítěte, stejně jako hydrocefalus způsobený blokádou cirkulace míchy.

Manifestace subarachnoidálního krvácení

Symptomy SAH se náhle objevují, často mezi zdravými, a jsou sníženy na:

  1. Těžká bolest hlavy;
  2. Záchvaty;
  3. Nevolnost a zvracení;
  4. Výrazná psychomotorická agitace;
  5. Komplex očních příznaků (rozmazané vidění, strach ze světla, bolest v oblasti očí).

Během několika dnů se může stav pacienta postupně zhoršovat v důsledku zvýšení objemu krve, opětovného krvácení, zvýšeného edému mozku a cévního spasmu. Ve stejném období se objeví horečka způsobená poškozením mozku.

Obvykle se na počátku objevují mozkové příznaky spojené se zvýšením nitrolebního tlaku - nauzea a zvracení, bolesti hlavy a křeče. Takzvané meningeální znaky se jasně projevují - tuhým krkem, strachem ze světla, charakteristickou polohou pacienta s nohama a hlavou odhodenou zpět. Fenomén lokálního poškození mozku se vyvíjí o něco později, ale může být přítomen pouze u jedné čtvrti pacientů. Mezi ohniskovými příznaky, parézou a paralýzou, poruchou řečové funkce, akutním polykáním, jsou známky postižení kraniálních nervů možné.

Krvácení v subarachnoidním prostoru je nebezpečné pro jeho komplikace, které se vyvíjejí prakticky u každého pacienta. Nejčastěji mezi nimi patří vazospazmus a ischémie nervové tkáně, otok mozku a relaps z této nemoci.

Riziko recidivy SAH je nejvyšší v akutní fázi, ale přetrvává po celou dobu trvání pacienta. Průběh opakovaného krvácení je obvykle závažnější a je doprovázen hrozícím postižením a v některých případech je plný smrti.

Vasospazmus a sekundární cerebrální ischémie se vyskytují u všech pacientů s SAH, ale projevy této nebezpečné komplikace nemusí být vyslovovány, zvláště během intenzivní terapie. Maximální ischemie pozorovány na konci druhého týdne po krvácení a zobrazí podobná ischemické cévní mozkové příhody:.. Vědomí poruchy až kóma, fokální neurologické příznaky, známky zapojení mozkového kmene s respirační selhání, srdeční práce, apod tato komplikace je spojená často náhlé a výrazné zhoršení pacienta v akutním období SAH. Při odpovídající prevenci a včasné léčbě se vasospazmus a ischémie vyřeší v průběhu měsíce, ale poruchy aktivity jednotlivých struktur mozku mohou trvat celý život.

Ohrožující komplikace SAH může být proliferace krve do komorového systému otoku mozku a dislokace jejích struktur, stejně jako celá řada onemocnění vnitřních orgánů - plicní edém, selhání srdce, arytmie, poruch pánevních orgánů, akutní vředů trávicího traktu, a tak dále..

Léčba

Subarachnoidní krvácení je velmi nebezpečná patologie vyžadující intenzivní péči a pečlivé sledování pacienta. Hlavními cíli léčby je normalizovat nebo alespoň stabilizovat stav pacienta, provést časnou chirurgickou intervenci a eliminovat symptomy SAH.

Hlavními terapeutickými opatřeními jsou:

  • Normalizace dýchacích a kardiovaskulárních systémů, udržování stavu elektrolytu a základních biochemických parametrů krve na přijatelné úrovni;
  • Boj proti edému mozku a zvýšenému intrakraniálnímu tlaku;
  • Prevence a léčba cévního spasmu a ischemie nervové tkáně;
  • Odstranění negativních příznaků a léčba neurologických poruch.

Dosud nebyly vyvinuty žádné efektivní konzervativní přístupy k odstranění krevní sraženiny z lebeční dutiny a k eliminaci aneuryzmální expanze cévy, takže chirurgie je nevyhnutelná.

Pacienti s podezřením na subarachnoidální krvácení by měli být okamžitě hospitalizováni s možností pokračování nebo opětovného krvácení z malformací. Je ukázán přísný odpočinek v lůžku, s výhodou krmení sondy, který je nezbytně prováděn v komatózním stavu, porušení polykání, těžkého zvracení a ischemických změn ve střevě.

Takzvaná základní terapie, kterou většina pacientů potřebuje, zahrnuje:

  1. Umělá plicní ventilace;
  2. Vymezení antihypertenzivních léčiv (labetalol, nifedipin) a kontrola krevního tlaku;
  3. Kontrola koncentrace glukózy v krvi podáním inzulínu nebo glukózy pro hyperglykemii nebo hypoglykemii;
  4. Eliminace horečky přes parametr paracetamolu přes 37,5 stupňů, metody fyzického chlazení, zavedení magnézie;
  5. Protinádorový edém: drenáž mozkových komor, použití osmotických diuretik, sedativ, svalových relaxancií, mechanická ventilace v režimu hyperventilace (ne delší než 6 hodin);
  6. Symptomatická léčba, včetně antikonvulziv (seduksen, thiopental, podávání anestezie v závažných případech), řízení nevolnosti a zvracení (Reglan, vitamin B6), sedativa ošetření, pokud jsou vyjádřeny psychomotorické excitace (sibazon, fentanyl, droperidol), adekvátní analgezie.

Hlavní možností specifické léčby subarachnoidálního krvácení je chirurgie, jejímž cílem je odstranění krve zachycené v subarachnoidním prostoru a vypnutí aneuryzmatu z krevního oběhu, aby se zabránilo opakujícím se krvácení. Operace je nejúčinnější nejpozději 72 hodin po roztrhnutí aneuryzmatu, protože se později objevuje křeče mozkových cév a narůstá ischemie, což zhoršuje stav pacienta a hloubku poškození nervových struktur. Vzhledem k závažnosti patologie však mohou existovat značné potíže a kontraindikace pro chirurgickou léčbu spojenou se stavem pacienta.

Kontraindikace k chirurgickému zákroku jsou:

  • Kóma a další druhy útlaku vědomí;
  • Těžká ischémie v mozkové tkáni;
  • Přítomnost ohniskových neurologických příznaků;
  • Progresivní zhoršení stavu pacienta.

Za přítomnosti výše uvedených stavů je operace odložena až do stabilizace centrálního nervového systému a dalších životně důležitých orgánů. Pokud je stav pacienta stabilní, chirurgická léčba se provádí co nejdříve od okamžiku krvácení.

Možnosti operací s přerušovaným aneurysmem s průtokem krve do subarachnoidního prostoru jsou:

  1. Překrytí klipu (ořezání) na nádobách, které přivádějí aneuryzma, aby ji vypnuli z cirkulace otevřeným přístupem (trepanace lebky).
  2. Endovaskulární intervence, stentování.
  3. Posunování a evakuace krve z komorového systému mozku během jeho pronikání do komor.

Endovaskulární (intravaskulární) operace mohou být prováděny výhradně ve specializovaných nemocnicích, kde je k dispozici vhodné vybavení. Při provádění takových zásahů je do stehenní tepny vložen katétr, kterým se do místa aneuryzmatu přivádějí speciální spirály nebo nafukovací balon, čímž se eliminuje průtok krve v aneurysmu, ale nejsou odstraněny.

Dosud není známo, zda endovaskulární operace mají nějaké výhody oproti otevřeným, a proto jejich označení není přesně definováno, avšak jsou výhodné v případě těžkého nebo nestabilního stavu pacienta, kdy je trepanace riziková. Kromě toho s lokalizací aneuryzmatu v hlubokých částech mozku, které jsou obtížně dosažitelné s chirurgickým skalpem, s rizikem poškození okolní nervové tkáně, více cévních malformací, aneuryzmat bez dobře definovaného krku, je upřednostňováno endovaskulární chirurgie. Nevýhodou této metody je možnost opakovaného výskytu krvácení, které zůstává na poměrně vysoké úrovni až 4 týdny po léčbě, takže pacienti v tomto období by měli být neustále pečlivě pozorováni.

Velmi závažnou komplikací subarachnoidálního krvácení je vaskulární spasmus a ischemické změny v nervovém systému po okamžiku vyprazdňování krve. K potírání je potřeba:

  • Vymezení nimodipinu, které má ochranný účinek na nervovou tkáň a zvyšuje krevní oběh ve vaskulárním loži mozku bez "krádeže" jiných arteriálních poolů;
  • Takzvaná terapie 3H, včetně zavádění roztoků albuminu, reopoliglyukiny, čerstvé zmrazené plazmy, udržování počtu systolických tlaků nejméně 120 mm Hg. Art. před operací a v rozmezí 180-200 mm Hg. Art. po něm (prednison, norepinefrin, infúze tekutin);
  • Angioplastika a stentování k obnovení průtoku krve skrze cévy mozku.

Důsledky subarachnoidálního krvácení jsou vždy velmi vážné a souvisejí primárně s lokalizací patologického procesu v lebeční dutině, poškozením oblastí mozku. Úmrtnost v prvním měsíci od nástupu onemocnění dosahuje 40% a u pacientů, kteří jsou v kómatu - 80%. Mnoho pacientů i po včasné chirurgické léčbě přetrvává neurologický deficit. Kromě toho je třeba vzít v úvahu pravděpodobnost recidivy, úmrtnosti a závažné invalidity, po které jsou nevyhnutelné i při poměrně příznivém průběhu primárního krvácení.

Diagnóza SAH (subarachnoidní krvácení). Příčiny, příznaky.

Tato zkratka označuje subarachnoidní krvácení, vážný stav, který je akutním porušením cerebrálního oběhu, nebo spíše jeho typu. Podmínka, která vyžaduje vážnou léčbu v nemocnici, často v jednotce intenzivní péče (neuro resuscitace). Co je SAH a co se stane s člověkem během tohoto krvácení? - Pokusíme se to dohlédnout dohromady.

Mozak je umístěn v prostoru plném mozkomíšním moku - mozkomíšním moku, tento prostor se nazývá subarachnoid. Pokud se poruší nádoba a z ní se do tohoto prostoru vylije krev, pak je intracerebrální oběh narušen a čím těžší je tento stav pro lidské zdraví - tím větší je objem krve nalije do subarachnoidního prostoru. To znamená, že subarachnoidní krvácení je hemoragická mrtvice.

Subarachnoidální krvácení a jeho příčiny.

Důvody, které vedou k porušení integrity krevní cévy a především trauma, a subarachnoidní krvácení se nazývá traumatická, druhým důvodem je spontánní krvácení, tzv. Když nebyl žádný škodlivý faktor a Sac byl diagnostikován. Spontánní subarachnoidální krvácení není zcela tak, krevní céva se také rozvíjí, ale vzhledem k tomu, že on sám je ovlivněn nějakým patologickým procesem a se zvyšujícím se krevním tlakem, jeho změněná stěna se nestálá a slzá, a nalévá krev do subarachnoidního prostoru.

Subarachnoidální krvácení (SAH): příznaky.

Subarachnoidní krvácení začíná náhle a osoba obvykle stěžuje na:

  • silná náhlá bolest hlavy je jedním z hlavních příznaků nástupu subarachnoidálního krvácení. Lidé hospitalizovaní v naléhavých případech podávají tuto stížnost jako hlavní. V tomto případě je bolest hlavy rozptýlená, když hlava celé bolesti, tato bolest je charakterizována tak, jako by hlava "explodovala", "dělená", "praskla". Podle vizuální analogové 10bodové stupnice (stupnice nebo indexu VAS), intenzita takové bolesti dosáhne 10 bodů, je vyhodnocena jako nesnesitelná.
  • Ztráta vědomí V případě SAH člověk pomalu ztrácí vědomí na začátku této cévní katastrofy. Ztráta vědomí se může vyskytnout uprostřed bolesti hlavy, někdy i subarachnoidální krvácení začíná náhlou ztrátou vědomí. V takových případech okolní lidé, kteří byli svědky tohoto náhlého stavu, vyžadují naléhavou lékařskou péči a hospitalizovali zraněného na pohotovost. Objem krve vylité v důsledku SAH do subarachnoidního prostoru ovlivní závažnost celkového stavu člověka, hloubku ztráty vědomí a jeho trvání. A hloubka může být odlišná od lehkého ohromujícího až po hluboký.
  • Nevolnost a zvracení jsou také časté příznaky, které se vyskytují v případech SAD. Jsou součástí souboru symptomů, které se nazývají mozkové, což je způsobeno zvýšeným intrakraniálním tlakem a podrážděním krve vnitřních mozkových membrán.
  • Svalová slabost v končetinách. Péřová síla (snížení svalové síly) se vyskytuje méně často než hemiparéza (podrobnější viz zde) v hemisférické mrtvici, ale stále se vyskytuje. Často je výsledkem SAH tetrapareze, pokles svalové síly ve všech končetinách. To je způsobeno stavem s více infarkty - množstvím ischemických ložisek rozptýlených v celém mozku. Kvůli tomu může zemřít mnoho center a segmentů cest, které jsou odpovědné za svalovou sílu (pyramidální trakt).
  • Porušení citlivosti, velmi odlišné povahy. Nejběžnější je jeho snížení, hypestézie, možná ze dvou stran, v pravé a levé polovině těla a asymetrické.
  • Zhoršení řeči. Vyskytuje se v důsledku těžkého masivního subarachnoidálního krvácení. Může se projevovat různými typy afázie nebo dysartrie.
  • Kognitivní deficit. Porušení výkonu vyšších mentálních funkcí. Došlo ke ztrátě schopnosti počítat, provádět logické akce, pamatovat a reprodukovat informace.

Diagnóza SAC je přímou indikací pro hospitalizaci a léčbu v nemocničním prostředí. Neurochirurgické, neurologické a traumatické oddělení nemocnice jsou místem léčby těchto pacientů.

Diagnóza subarachnoidálního krvácení je typ hemoragické mrtvice a na začátku může mít přesně stejné příznaky jako hemoragická mrtvice.

Jednou z vážných komplikací, ke kterým došlo při subarachnoidálním krvácení, je otok mozku, přečtěte si více o tom zde.

Lékaři - neurologové nebo neurochirurgové diagnostikují subarachnoidní krvácení, po vyšetření lékaře, osoby s podezřením na SAH mohou být odkázány na počítačové nebo magnetické rezonanční zobrazování, jejich rozdíly, klady a zápory jsou podrobněji popsány v článku CT nebo MRI: co je lepší? Při diagnostice SAK je výsledkem bederní punkce neomezená pomoc v průběhu let - osvědčená metoda pro objasnění subarachnoidálního krvácení, které se dnes provádí.

Léčba, jak bylo zmíněno v nemocnici - v oddělení neurologie, neurochirurgie nebo resuscitace. Prognóza zdraví a života závisí na závažnosti krvácení a souvisejících nemocech, které mohou zhoršit stav osoby, která trpěla SAH. Lidé po onemocnění často potřebují období zvláštní rehabilitace, přečtěte si o tom v článku o rehabilitaci po mrtvici.

Subarachnoidní hemoragie mozku: příznaky, léčba, důsledky, příčiny, příznaky

V závislosti na příčinách se rozlišují různé formy subarachnoidálního krvácení (SAH):

  • Aneuryzmatické rušení SAH / aneuryzmatu
    Non-neurovisual a non-traumatic SAH, stejně jako
    Traumatické SAH

Aneuryzmatické rušení SAH / aneuryzmatu

Přibližně 85% non-traumatických SAH se vyvíjí na pozadí aneuryzmatu. Frekvence aneuryzmatu - 2-5%, angiografie 1-10%; Poměr žen: mužů je 3: 2. 12-15% pacientů má pozitivní rodinnou anamnézu. Četnost aneuryzmatického krvácení se odhaduje na 5 až 10 případů na 100 000 populace ročně.

Při vývoji aneuryzmatu se kromě familiárních nebo genetických složek zohledňuje především úloha hemodynamických příčin a takové rizikové faktory, jako je kouření a hypertenze. Většina intrakraniálních aneuryzmatů
nachází se v oblasti krevního oběhu předních mozkových tepen (kruh Willisovy - asi 80-90%), až do 15% ve vertebrobasilární oblasti (oblast krevního oběhu zadních mozkových tepen). Extradurální aneuryzma vnitřní karotické arterie (ocasní část oftalmické arterie) nesou riziko krvácení, avšak s vhodnou velikostí se mohou také projevit jako symptomatická (například ztráta funkce kraniálních nervů).

Riziko krvácení všech aneurysmatů je přibližně 1% ročně. Mezi nejdůležitější faktory ovlivňující riziko ruptury aneuryzmatu patří:

  • Velikost a umístění (riziko prasknutí po dobu pěti let podle upravených údajů ISUIA-2:
    • velikost aneuryzmatu 24 mm: obě oblasti krevního oběhu 40-50%)
  • Zvýšení velikosti aneuryzmatu (zhruba 3-8% aneuryzmů se v průběhu pěti let zvyšuje)
  • Morfologie: nesprávná konfigurace, multi-lobární, pediatrická aneuryzma
  • Předchozí subarachnoidní krvácení z aneuryzmatu
  • Aneuryzma onemocnění rodiny
  • Kouření, hypertenze a zneužívání alkoholu.

To znamená, že pacienti s velkými (> 12 mm) nepravidelně tvarovanými aneuryzmy umístěnými v zadním oběhu jsou každoročně vystaveni vysokému riziku prasknutí aneuryzmatu, což je zřetelně více než 10%.

Non-aneurological a non-traumatické SAH

Přibližně 10-20% subarachnoidních krvácení není ani aneuryzmální ani traumatické. Důvody jsou v těchto případech:

  • Krvácení z prepontinních / ne-memeencefalických žil ("perimen-cephalic" SAH)
  • Arteriovenózní malformace
  • Duralní píštěl
  • Redistribuce krve při intraventrikulárním krvácení
  • Vaskulitida / Arteritida:
    • způsobené patogenem (například mykotické aneuryzmy, syfilis, borelióza),
    • (např. angiitida centrálního nervového systému, Wegenerova nemoc, polyarteritis nodosa, neurosarcoidóza, Behcetova nemoc)
  • Nádory (intrakraniální, intraspinální)
  • Trombóza sinusů / mozkových žil
  • Stratifikace intrakraniálních (intradurálních) cév
  • Amyloidní angiopatie
  • Moyamoya nemoc
  • Antikoagulační léčba
  • Kokain

Traumatické SAH

Traumatické subarachnoidální krvácení se vyskytují u přibližně 1/3 pacientů se závažným traumatickým poraněním mozku. Příčiny jsou poruchy kortikálních tepen a žil, komunikační žíly, stejně jako krvácení z kontaminací nebo intraparenchymálních krvácení, které pronikly do subarachnoidního prostoru.

Avšak v případě lehčích nebo umírněnějších traumatických poranění se kromě jiných traumatických ložisek (např. Kontuzí) může vyvinout SAH.

Symptomy a známky subarachnoidálního krvácení

Následující příznaky jsou charakteristické především u aneuryzmatu SAH:

  • Akutní náhlá těžká až nejintenzivnější bolesti hlavy ("bolesti hlavy, které jsem nikdy předtím neměl)"
  • Přibližně 25% pacientů na prahu aneuryzmatického SAH vyvinulo "signalizační" krvácení s krátkodobými bolesti hlavy;
  • Meningismus
  • Porucha vědomí
  • Zvracení / nevolnost, autonomní poruchy Ztráta funkce kraniálního nervu a jiné neurologické deficity.

Subarachnoidní krvácení jsou klasifikovány podle stupnice Hunt a Hess nebo klasifikace Světové federace neurochirurgů (VFNH).

Problémy / komplikace SAH

  • Zhoršování vědomí
  • Zhoršení neurologických deficitů (způsobené například cerebrálním edémem, sekundární ischémií, poruchami cirkulace mozkomíšního moku)
  • Epileptické záchvaty (až u 10% pacientů)
  • Opakované krvácení s aneuryzmálním SAH (4-6% během prvních 24 hodin, 40% během prvních tří týdnů)
  • Vasospazmy se sekundární ischemií (pozdní ischemický neurologický deficit); obvykle od 3. dne, symptomatické vazospazmy = neurologický deficit, který se objeví (přítomný u 20-50% pacientů s SAH); symptomatické vazospazmy jsou spojeny s úmrtností přibližně 10%.
  • Poruchy cirkulace mozkomíšního moku s hydrocefaliem - až u 25% pacientů (i po delší dobu)
  • Kardiopulmonální poruchy: arytmie (tachy / bradykardie), srdeční ischémie, srdeční selhání, plicní edém v rané fázi (několik hodin po nástupu), který trvá několik týdnů
  • Nerovnováha elektrolytů: syndrom mozkové ztráty soli a nedostatečná sekrece syndromu antidiuretického hormonu, stejně jako poruchy humorální nervové regulace rovnováhy vody a elektrolytů → klinicky relevantní hyponatrémie u přibližně jedné třetiny pacientů
  • Komplikace během a po aneuryzmatu:
    • ořezávání: cévní stenóza s klipem, trombóza, prasknutí cévy
    • spirální překryv: perforace aneuryzmatu (přibližně 2-8%), okluze nosné nádoby (přibližně 3-5%), prasknutí a dislokace nebo migrace spirál (přibližně 1-5%), opakující se krvácení z ne zcela (120 cm / zvýšení hodnoty Vmax> 50 cm / s po dobu 24 hodin) závisí na specialistovi provádějícím studii, úhlovou chybu, specificitu asi 50-60%
    • Transkraniální duplexní sonografie závisí na vyšetřovateli.
    • CT angiografie, CT perfúze, angiografie pána, perfuze pána - "snímek", potenciální rizika během transportu; vyžaduje kvalifikovaný personál; především "funkční" vizuální metody nejsou dostatečně hodnoceny.
    • Měření mozkové oxygenace, cerebrální krevní oběh, mikrodialýza: namáhavé metody, částečně experimentální

    Léčba subarachnoidálního krvácení

    Pacienti s SAH v počáteční fázi vyžadují průběžné sledování (vědomí, neurologický stav, parametry kardiovaskulárního systému, teplota, laboratorní parametry, denní sledování z 2/3 transcraniální Dopplerovy metody).

    Krvácení v subarachnoidním prostoru je hlavní nemoc, takže léčba komplikací souvisejících s krvácením významně ovlivňuje výsledek. Léčba aneuryzmatu je důležitá pro sekundární profylaxi, ale představuje pouze jeden z prvků obecné terapie.

    Konzervativní terapeutická opatření pro (aneuryzmatické) SAH

    • Prevence trombózy: antitrombotické punčochy, pasivní fyzioterapie; Pozor: Léčba heparinem může vést k sekundárnímu krvácení.
    • Snížení horečky při teplotách> 38,5 ° C
    • Léčba hyperglykemie
    • Prevence intrakraniálního tlakového hrotu při pokusu, zvracení, kašel -> odpočinek v lůžku, antimymetika, laxativa; se silným kašlem někdy antitusivem a při aspiraci hlenu a mukolytiku hlenu (například ACC)
    • Léčba bolesti a sedace: je nutná přiměřená a konstantní nebo přerušovaná (v pravidelných intervalech) analgezice s použitím periferních (například paracetamolu, metamizolu) a / nebo centrálních analgetik (opiátů). Vzrušení a bolestivé stavy mohou být spojeny s výrazným zvýšením krevního tlaku a zvýšeným rizikem opětovného krvácení. Pozor: přílišné sedace činí klinické hodnocení obtížné.
    • Hypertenze: Zvýšené parametry krevního tlaku v případě neléčeného aneuryzmatu mohou být spojeny se zvýšeným rizikem opětovného krvácení. V případě arteriální hypotenze naopak existuje nebezpečí poklesu perfúze se sekundární ischémií v oblastech, kde došlo k autoregulaci. Krevní tlaková terapie se doporučuje pouze u závažných hypertenzních krizí a měla by být vybrána podle individuálních indikátorů krevního tlaku, které jsou k dispozici před SAH, stejně jako s ním souvisejícími nemocemi a věkem pacienta. K prevenci nízké cerebrální perfúze se vždy doporučuje opatrně snižovat tlak s použitím dobře řízených léčiv (např. Intravenózní urapidil, blokátory beta-receptorů).
    • Léčba srdečních poruch: často se vyskytují poruchy srdečního rytmu, změny EKG (například změny v segmentu ST, AV blokáda), zvýšené hladiny srdečních enzymů a omezení čerpací funkce srdce až po plicní edém a úplné srdeční selhání.. Vzhledem k tomu, že změny jsou obvykle přechodné a po několika dnech bychom měli očekávat zotavení, doporučujeme nejdříve provést symptomatickou léčbu.
    • Léčba nerovnováhy tekutin a elektrolytů: po SAH dochází často k rozvoji významné sodné cutoff s hypovolemií. Abyste zabránili poklesu cerebrální perfúze, měli byste vždy usilovat o dosažení normovolemie. Nejprve se doporučuje aplikovat krystaloidní izotonické infuze - denní potřeby: -30 ml / kg tělesné hmotnosti → například 2,5-3,5 l 0,9% roztoku chloridu sodného. Účel kapaliny by měl odpovídat individuálním potřebám (například snížení srdečního selhání, zvýšení horečky [přibližně 500-1000 ml na 1 ° C zvýšení teploty]). Pozorování se provádí sledováním kardiovaskulárních parametrů (EKG, arteriální krevní tlak, CVP podle údajů systému PiC-CO, katétru plicní arterie) a rovnováhy tekutin (→ katetrizace močového měchýře).

    Pozor: parametry krevního tlaku se mohou zvyšovat s komplikacemi (například re-krvácení, nitrolební tlak), stejně jako v případě bolesti.

    V případě elektrolytové nerovnováhy se předepisuje orální a / nebo intravenózní náhrada nepřítomných elektrolytů, diuretika se sníží, změní se složení infuzí, je-li to nutné, s přihlédnutím k nedostatku elektrolytů (např. Roztoky hypertonických solí).

    • Prevence sekundární ischémie v aneurysmální léčbě SAH - vazospazmus: nimodipin: podle současného stavu výzkumu se doporučuje užívat nimodipin k prevenci ústní vazospazmy (6x60 mg / 24 hodin po dobu tří týdnů od diagnózy). Účinek intravenózního nimodipinu není zcela odůvodněn a je plný především rizikem poklesu tlaku s nebezpečím poklesu cerebrální perfúze. Ovšem navzdory skutečnosti, že terapie tzv. "ZG" (hemodiluce: hemoglobin> 10 g / dl, hematokrit 30-35%, koloidní infuze, hypervolemie: krystaloidní infuze 3000-10000 ml / 24 hodin, hypertenze: > 70 mm Hg) se opakovaně doporučuje a aplikuje se v případě potvrzených vazospazmů. Neexistují dokončené studie, u kterých byla prokázána jasná výhoda této léčby při léčbě vazospasmu a prevenci sekundární ischémie.

    Endovaskulární léčba nereaguje na léčbu vasospasmem nebo u pacientů se závažnou primární, které je možné k onemocnění srdce dodávat terapii nimodipin ve specializovaných centrech, včetně balónkové dilatace, vstřikování intraarteriální vazodilatačních látek, jako jsou blokátory vápníkového kanálu, papaverin (studie založené na důkazech nejsou k dispozici, komplikace mezera okluze, oddělení cévy, krvácení, provokace krvácení z aneuryzmatu).

    • Hydrocefalus Terapie: jako poruchy cirkulace louhu přibližně 30% pacientů se objeví během prvních tří dnů, by mělo být přísně sledována, a po potvrzení hydrocefalus s zvýšeného intrakraniálního tlaku a přidružených klinických symptomů prokázáno vnějšího zpětného louhu (NVB - komorová drenážní externí). Podle svědectví NVD před zákrokem je od té doby někdy nutná terapie antikoagulancií (například po stentování).

    U pacientů s přibližně V * se hydrocefalus vyskytuje se zpožděním několika týdnů a rychlost jeho vývoje nezávisí na provedené léčbě (překrytí šroubovice nebo ořezání).

    • Léčba konvulzívních záchvatů: antikonvulzivní terapie je indikována až po prvním konvulzním záchvatu. Preventivní antiepileptická léčba není indikována.

    Chirurgické / intervenční zákroky pro aneuryzmatické SAH:

    Vzhledem k vysokému riziku opětovného krvácení v časné SAH fázi po prasknutí aneuryzmatu by měla být léčba prováděna během prvních 72 hodin (před nástupem vasospasmu). Indikace pro léčbu a volbu léčby (spirála nebo ořezání) závisí na umístění, velikosti, tvaru a morfologii aneuryzmatu. Rozhodnutí by mělo být prováděno společně zkušenými neuroradiology a neurochirurgy.

    Odůvodnění ideální léčby aneuryzmatu (neurochirurgické ořezávání nebo endovaskulární cívka) chybí. Ve studii ISAT a Cochrane Review byl nejlepším výsledkem u pacientů s prasknutím intracerebrálního aneuryzmatu po léčbě cév v porovnání s neurochirurgickým podáním rukou. Je třeba poznamenat, že v této studii, léčba se provádí pouze v případě zlomenin malých výdutí s úzkým hrdlem (bez použití přídavných zařízení, jako jsou stenty, bublinu), tak, že tyto výsledky nelze extrapolovat na léčbu výdutí obecně. Po dlouhou dobu (6-14 let) nebyl žádný významný rozdíl ve výsledcích mezi oběma metodami léčby, avšak pravděpodobnost opakovaného krvácení u pacientů po instalaci helixu byla mírně vyšší.

    Příznivý procento okluze pomocí spirály poznamenat, především pro malé výdutí (2 :. 1 Kromě toho, spíše ve prospěch endovaskulární terapie (pokud saccular výdutí) vykazují obecně vyšší provozní riziko, lokalizace v vertebrobazilárního toku distribuovány cévních křečí a neúspěšných pokusů výstřižek.

    Ve větších výdutí (> 10 mm) se širokým hrdlo nádoby s ohledem na nosiči, jakož i částečně Thrombosed aneurysma a výdutí v různých odvětvích by očekávat, že relativně nízkofrekvenčních okluzí během endovaskulární léčbou.

    Velmi malé výdutě (90% primárního okluze pomocí spirály. Nicméně, v dynamice v 20% případů po instalaci šroubovice označený znovuotevření výdutě s nutností opětovného zpracování v 10% případů. Největší podíl znovuotevření prokázat aneurysma velikost> 10 mm. Ve studii v roce 2011 Druhý rok bylo opakované ošetření aneuryzmatů po instalaci helixu požadováno pouze ve 3% případů.

    Rozhodnutí o tom, terapie musí být vždy individuální aneurysma, protože to závisí na faktorech, které jsou specifické pro pacienta (např., Věk, současné choroby), stejně jako umístění, velikosti a morfologii výdutě.

    Aneurysm SAA Therapy

    Léčba ne-neurovězního SAH závisí hlavně na příčině krvácení. Neexistují žádné konkrétní terapeutické doporučení, a proto se zvláště konzervativní terapie dostává do popředí. Podávání nimodipinu v léčbě neuroavirelního SAH se nedoporučuje.

    Předpověď

    Navzdory zlepšení léčebných postupů zhruba 50% pacientů s SAH zemřelo během prvních 28 dní, přičemž přibližně 25% pacientů zemřelo před vstupem do nemocnice. Předpověď na jedné straně závisí na primárním poškození.

    Nejhorší prognóza je u pacientů s primárním kómou. Na druhé straně mohou sekundární komplikace, jako je ischémie v důsledku vaskulárních křečí nebo poruchy cirkulace mozkomíšního moku, vést k dalšímu poškození. Přibližně 30 až 50% postižených pacientů může žít samostatně po SAH. Kromě motorických a řečových nedostatků pacienti často trpí kognitivními a afektivními poruchami, stejně jako poruchami sluchu a pachu.

    Subarachnoidní krvácení (SAH)

    Subarachnoidálního krvácení (SAH) - je jednou z variant hemoragické mrtvice spojená s pronikáním krve mezi arachnoidales (arachnoidální) a měkkých mozkových plen.

    Rizikové faktory pro subarachnoidní krvácení

    • Tento stav se může vyvinout v jakémkoli věku, ale je častější v období od 40 do 70 let.
    • Ženský sex
    • Patří k závodu Negroid.
    • Kouření
    • Alkohol
    • Nadváha.
    • Nedostatečná kontrola nebo nedostatečná korekce arteriální hypertenze.
    • Přijetí antikoagulancií.

    Příčiny subarachnoidálního krvácení

    Aneuryzmatické krvácení představuje 80% všech SAH, je důsledkem prasknutí krevní aneuryzmatu na bázi mozku. Aneuryzma se považuje za získané onemocnění, ale často existuje geneticky určená méněcennost cévní stěny; 0,4-2,5% případů aneuryzmatu - výsledek zánětu v stěně tepny; stratifikační a traumatické aneuryzmy představují méně než 1% případů.

    V 10% případů je arteriovenózní malformace příčinou neeuryzmatického krvácení; 5% - takové vzácné příčiny jako disekce tepny, intoxikace, srpkovitá anémie, antikoagulační terapie, trauma; v 5% případů nebyla zjištěna příčina.

    • arteriální a arterio-venózní aneuryzma;
    • arteritida;
    • onemocnění krevního systému;
    • abnormality vaskulárního vývoje;
    • cévní změny v hypertenzi, ateroskleróza;
    • infekčně toxické choroby;
    • zhoubné novotvary;
    • zranění.

    Klasifikace subarachnoidálního krvácení

    • Podle stupně krvácení: omezený (v rámci jednoho laloku), rozsáhlý masivní (více než jeden lalok), násobek.
    • Lokalizací: konvexní, bazální, páteřní.
    • Podle tempa vývoje: akutní, subakutní (hodiny, dny).
    • Podle míry postižení mozkových struktur: SAH a subdurální, subpiální, parenchymální, ventrikulární krvácení.
    • Podle původu: aneurysmatické a neeurysmatické.
    • Na mechanizmu výskytu: traumatické a spontánní (všechny ostatní).

    Etapy subarachnoidálního krvácení

    (bez ohledu na důvod)

    1. Hemoragie v subarachnoidním prostoru a šíření krve systémem alkoholických prostor.

    2. Koagulace krve v mozkomíšním moku, což vede k blokování cest mozkomíšního moku, zvýšení hypertenze mozkomíšního moku a vzniku vnitřního hydrocefalusu.

    3. lýze krevních sraženin ve výtěžku CSF vazoaktivních produktů (prostaglandiny, katecholaminy, serotonin, angiotensin, hemoglobin a rozkladných produktů fibrinu), které způsobují křeč hladkých svalových vláken lodí a pak konstriktivní-zúžený arteriopatie (CSA).

    I - kontrakce buněk hladkého svalstva;

    II - zhrubnutí vrstvy intima-media, vrásnění vnitřní elastické membrány, poškození endotelu, arteriální trombóza;

    III - nekróza prvků hladkého svalstva, intimní fibrocelulární zhrubnutí.

    Stupeň vazospazmu (CSA) podle stupně zúžení plazmy:

    mírná stenóza - snížení průměru cév o 20-25%;

    výrazná stenóza - snížení průměru cév o 50-75%;

    Kritická stenóza - snížení průměru plazmy o více než 75%.

    Klinický debut konstrikčně-stenotické arteriopatie se týká 4-7 dnů po utrpení subarachnoidálního krvácení. Maximální závažnost změn je pozorována po 10 až 13 dnech.

    Symptomy subarachnoidálního krvácení

    Intenzivní bolest hlavy objeví náhle ( „exploze v hlavě“, „úder do hlavy“), původně rozptýlit ji, a nějaký čas později zdůrazněny více v oblasti krku, šíje, pletence ramenního; doprovázené nevolností, zvracením, nevedením úlevy, fotofobií.

    Vyjádřené obavy charakteristické pro pacienta, často - porucha vědomí ohromující ke kómatu, meningeální příznaky rozvíjet po dobu 3-12 hodin. Mohou se objevit epileptiformní záchvaty. Fokální neurologické příznaky nejsou typické, ale může vyvinout obrna oculomotor nervu (aneurysma zadního komunikující tepny), afázie a hemiparéza (s parenchymu složky), bilaterální abducens obrnou (s nárůstem intrakraniální hypertenze). Ohniskové příznaky naznačují vývoj konstrikčně-stenotické arteriopatie.

    Objektivní vyšetření: hypertermie, brady nebo tachykardie, zvýšený krevní tlak.

    Závažnost stavu pacientů se subarachnoidálním krvácením se určuje podle stupnice W. Hunt, R. Hesse a stupnice Světové federace neurochirurgů.

    Stupnice závažnosti SAK (W. Hunt, R. Hes)

    Stupeň poškození určuje taktiku řízení pacienta touto patologií. Pacienti, jejichž stav odpovídá stupňům I - III, podléhají chirurgické léčbě, IV - V stupňům - konzervativnímu.

    Rozsah závažnosti Světové federace neurochirurgů (WFNS)

    "**" - diagnostikována nevybuchnutá aneuryzma

    Symptomy různých etiologických typů SAH

    Když aneuryzmatické subarachnoidální krvácení rozlišuje období:

    2. prodrom - místní nebo „migréna“ bolesti hlavy, závratě, mohou být doprovázeny světloplachost, zvracení, diplopie, rozmazané vidění a vědomí, krátký ztuhlý krk.

    3. hemoragická - porážka II, III, V, VI páry FSK, přechodné poruchy řeči, citlivost, záchvaty nebo stav s přechodným pyramidové příznaků syndromu Clinic sphenoidal štěrbiny, po přechodném ischemickém záchvatu. Hypotalamu poruchy: poruchy vasomotorické (bledá kůže, zvýšený krevní tlak, tachykardie, hypertermie, dušnost, celkem vasospasmus), katabolický (hyperglykémie, azotémie), neurodystrophic (papuly, puchýře, macerace, vředy, dekubity, kachexie v posledních 2-3 týdny nemoci).

    Hemoragické období má 3 fáze:

    1) první - první tři dny po aneuryzmálním krvácení,

    2) nasazena - do 1 měsíce po aneuryzmálním krvácení;

    √ s kompenzovaným průběhem hemoragické periody, patologické symptomové komplexy klesají a pacient se zotavuje;

    √ s subkompenzovaným průběhem dochází k perzistentnímu organickému poškození mozku;

    √ s dekompenzovaným prouděním se objevují nevratné strukturální změny mnoha orgánů, které vedou k smrti.

    4. Doba opakování subarachnoidálního krvácení.

    5. Zbytková nebo post-hemoragická perioda.

    Diferenciální diagnostika subarachnoidálního krvácení

    Vedeno s řadou onemocnění nervového systému:

    • cerebrální žilní trombóza,
    • porušení páteře,
    • cervikální osteochondróza s cervikálním syndromem,
    • migréna,
    • synkopální stavy, epilepsie,
    • Nádory CNS (xantochromie v mozkomíšním moku),
    • sinusitida.
    • meningoencefalitida (bulózní vyrážka v SAH).

    Změny na EKG ve formě široké a hluboké záporné vlny T mohou vyžadovat vyloučení akutního infarktu myokardu.

    Takovýto elektrokardiografický vzorec je spojen s uvolňováním katecholaminů, což ovlivňuje stav koronárního krevního toku. Nejčastěji dochází ke změnám v EKG při subarachnoidálním krvácení ve věku 50-55 let.

    Diagnóza subarachnoidálního krvácení

    • Transkraniální dopplerografie;
    • Lumbální punkce se studiem CSF, který má během SAH růžové nebo xanthromické barvení;
    • Počítačová tomografie;
    • Magnetická rezonanční angiografie se používá k detekci arterio-venózních malformací a aneuryzmatů.

    Vyhodnocení modelu neuroimagingu se provádí na stupnici Fisher:

    Difúzní krvácení nebo

    vertikální vrstva krve v nádržce menší než 1 mm

    Léčba subarachnoidálního krvácení

    Konzervativní léčba

    1. Soulad s odpočíváním lůžka

    2. Monitorování a korekce krevního tlaku s udržováním o 15-20% nad obvyklou hladinou dobutaminu nebo dobutrexu, analgezií (paracetamol),

    3. Sedace s krátkodobě působícími léky.

    4. Antikonvulzivní léčba po křečích.

    5. Kontrola hladiny Na (nebezpečí hyponatrémie),

    6. hemodiluce na 31 až 34% hematokritu (podáván 5% albuminu, zmrazená plazma, 5% roztokem glukózy, fyziologický roztok)

    7. Údržba CVP na úrovni 8-10 mm Hg. Art.

    8. blokátor kalciového kanálu typu L nimodipin spolehlivě snižuje frekvenci a závažnost ischemických poruch po subarachnoidálním krvácení. Pro účely neuroprotekce, prevence a léčby vazospasmu se nimodipin podává nejpozději do 4. dne subarachnoidálního krvácení a až do 14. dne onemocnění. Pokud byla provedena chirurgická léčba krvácení, léčba nimodipinem probíhá nejméně po dobu 5 dnů. Čerstvě připravený roztok nimodipinu může být podán intracisternálně přímo během chirurgického zákroku.

    Chirurgická léčba

    To zahrnuje sám výstřižek aneurysma prostřednictvím otevřeného přístupu, držení transluminální balónkové angioplastice (balónkovou dilataci, endovaskulární křeč cév) během prvních 3 dnů (vzít v úvahu rizikové faktory, před vývojem klinicky významné zúžení cév), nebo po 14 dnech (od času a vasokonstrikce svolení).

    V přítomnosti cerebrální vasospasmus (BFV lineární průtoková rychlost 250 cm / s), růst neurologických deficitů chirurgická léčba subarachnoidálního krvácení není zobrazen. Negativní prognostické faktory: závažnost pacientů, velké množství rozlité krve. Chirurgická léčba pacientů s výdutí bez přerušení koná průměru aneurysma větším než 7 mm, v přítomnosti CAA anamnézy, familiární genetická predispozice.

    Prognóza subarachnoidálního krvácení

    Při vývoji CSA s ischemií se úmrtnost pacientů se SAH zvyšuje o 2-3 krát. Maximální angiospasmus je pozorován při masivním bazálním krvácení komplikovaném cisternovou tamponádou. Opakovaná SAH se vyskytuje u 17-26% pacientů a v 80% případů je fatální. Komplikace subarachnoidálního krvácení ve formě okluzivního hydrocefalusu se objevují u 27% pacientů.

    Pravidlo pěti (podle H. Drakeho): z 5 pacientů se SAH, 2 úmrtí, 2 se stávají zdravotně postiženými a pouze 1 nemá opakované krvácení.

Se Vám Líbí O Epilepsii