Ventrikulo-peritoneální posun jako léčba hydrocefalů

Toto onemocnění je specialitou: neurochirurgie

1. Co je to ventrikulo-peritoneální posun?

Ventriculo-peritoneální posun je chirurgická operace, která umožňuje úspěšně zvládnout hydrocefalus.

Hydrocephalus, známý obecně jako mozek mozku, je vážným onemocněním, jehož podstatou je narušení systematického odlivu mozkomíšního moku (cerebrospinální tekutina), což vede k nárůstu komorového objemu mozku.

2. Základní metody provozu

Ventriculo-peritoneální posun byl praktikován více než padesát let, což je hlavní standardní metoda, jak se zbavit prakticky jakékoliv formy hydrocefalu. Podstata této operace spočívá v tom, že za pomoci speciálního systému trubek vybavených ventilem se přenáší přebytek CSF do přírodních dutin těla. V závislosti na zvolené dutině je možné tyto typy posunu rozlišit:

• ventrikulo-peritoneální (cerebrospinální tekutina vstupuje do břišní dutiny);
• ventrikulární síň (cerebrospinální tekutina je zasunuta do pravého atria);
• ventrikulo-pleurální (cerebrospinální tekutina vstupuje do pleurální dutiny).

Dnes je nejčastějším způsobem léčby hydrocefalů metoda ventrikulo-peritoneální posunování. K provedení takové operace má lékař možnost zvolit si ze dvou set odrůd zkrachovacích systémů, které v současné době existují.

Jak již bylo uvedeno, hlavním cílem ventrikulo-peritoneálního posunu je vytvoření umělé cesty pro odtok přebytečné míšní tekutiny z ventrikulárního systému mozku do břišní dutiny. V některých případech se lékař může rozhodnout provést chirurgický zákrok minimálně invazivním laparoskopickým způsobem, tj. bez použití širokých řezů přední břišní stěny - to pomáhá snížit riziko poranění vnitřních orgánů umístěných v břišní dutině a zkrátit dobu rehabilitace pacienta.

3. Typy zkratových systémů

Již jsme zmínili, že moderní medicína má celý arzenál různých shuntových systémů - existuje více než 200 typů. Všechny propojovací modely vybavené ventily lze rozdělit do tří typů v závislosti na jejich průchodnosti, nebo jinými slovy na úrovni tlaku CSF.

Systémy shunů s ventily daného tlaku představují pro chirurga určitou složitost, protože chyba při výběru parametrů systému shunt může vést k nadměrné i nedostatečnému odvádění tekutin.

Tento problém lze řešit posunovacími systémy, které se objevily již dávno a jsou vybaveny programovatelnými ventily. Složitost instalace takového systému se prakticky neliší od podobného provozu, během něhož je instalován systém s ventilem daného tlaku. "Kůra" programovatelného ventilu spočívá v tom, že je vybaven zařízením proti sifonu, které je navrženo pro možnost dálkového ovládání úrovně odtoku a intrakraniálního tlaku pacienta.

Shunty různých lokalizací. 1. ventrikulo-peritoneální zkrat (HPS):

1. ventrikulo-peritoneální zkrat (HPS):

A. nejčastěji používaný zkrat v současnosti

B. Proximální katétr je obvykle instalován v laterální komoře.

2. ventrikulární-atriální zkrat (VAS) ("vaskulární zkrat"):

A. spojuje komory mozku skrz jugulární žílu s vyšší vena cava; se nazývá ventriculo-síň, protože konec katétru je umístěn z oblasti pravého atria

B. je metoda výběru, pokud existují abnormality v břišní dutině (rozsáhlé chirurgické zákroky, peritonitida, významná obezita, u předčasně narozených dětí, u nichž došlo k nekrotické enterokolitidě, později se mohou objevit problémy s HSP apod.)

C. Kratší délka systému má za následek menší distální pokles tlaku a menší sifonový účinek než u HSV

3. Torkildsenový zkrat:

A. ventrikulární bypass do cisternového prostoru

B. zřídka používaný

C. je účinný pouze při získaném okluzálním GCF, protože pacienti s vrozenými GFC často nevyvíjejí normální oběhové dráhy subarachnoidních tekutin

4. smíšené: různé lokalizace vzdáleného konce systému, který byl dříve použit. Používá se, pokud existují vážné problémy s tradičním umístěním zkratu (např. Peritonitida v HPS, SED u VAŠEHO):

A. pleurální dutina (ventrikulární pleurální zkrat): nemusí být hlavní volbou, ale je životně důležitou alternativou, pokud nelze použít břišní dutinu 33; následně kvůli hrozbě klinicky významného hydrothoraxu je vyžadován pohyb distálního konce systému. Doporučuje se pouze u pacientů> 7 let

B. žlučníku

C. ureter a močový měchýř: poruchy elektrolytů se vyskytují v důsledku ztráty moči

5. Lumbo-peritoneální zkrat (LPS):

· Pouze při komunikaci s GCF: hlavně s mozkovými pseudo-tumory nebo alkoholovou píštělí 34; užitečné v situacích, kdy jsou komory malé

Ve věku> 2 let je preferováno perkutánní umístění s jehlou Touhi

6. cystický nebo subdurální zkrat: mezi dutinou arachnoidní cysty nebo subdurální hydromou a obvykle břišní dutinou

Nevýhody/ komplikace různých shuntů

1. lze pozorovat v jakémkoli typu:

A. blokáda: nejčastější příčina dysfunkce zkratu

proximální: ventrikulární katétr (nejčastější místo)

o distální: frekvence 12-34% 35. Vyskytuje se peritoneální katétr pro HPS (viz níže) s arteriálním katétrem pro VAŠE

B. odpojení na křižovatce nebo rozbití kdekoli

D. eroze systému skrz kůži, obvykle pouze u oslabených pacientů (zejména u předčasně narozených dětí s rozšířenou hlavou a zředěné kůže z chronického SCF, které ležet na jedné straně hlavy v důsledku zvětšené lebky). Může být také známkou alergie na silikon (viz níže)

E. se hodí (pouze u ventrikulárních shuntů): v prvním roce po instalaci přívodu byl riziko záchvatů ≈5,5%, což po 3 letech kleslo na ≈1,1% 36 (Pozn.: to neznamená, že příčiny všech záchvatů byly příčinou výpadků). Riziko záchvatů může být vyšší u čelních katétrů než u parieto-okcipitální

F. je vodič pro extraneural mts pro některé nádory (např. Medulloblastom); riziko se zdá být malé 37

G. Silikonová alergie 38: Vzácné (pokud vůbec existuje). Může se podobat nákaze infekce s poškozením integrity kůže a tvorbou houbových granulí). CSF je nejprve sterilní, ale může být nakažena později. Může vyžadovat přizpůsobení speciálního systému, který neobsahuje silikon (např. Z polyuretanu)

2. HPS:

A. Inguinální kýly jsou pozorovány u 17% (často jsou instalovány shunty v době, kdy vaginální proces ještě nebyl uzavřen) 39

B. Nutnost prodloužení katétru v průběhu jeho růstu: lze ho vyhnout použitím dlouhého katétru (viz str. 616)

C. zablokování peritoneálního katétru:

o může být častější, jestliže na konci katétru jsou otvory pro štěrbinové štěrbiny ("štěrbinové ventily") v důsledku okluze s omentem nebo kousky detritu ze systému 35

o peritoneální cysta (nebo pseudocyst) 40: obvykle je její výskyt spojen s infekcí, ale může také vyplynout z reakce na mastek z chirurgických rukavic. Ve vzácných případech může být nezbytné rozlišovat akumulaci CSF od moči u pacientů s uvolněním přetíženého měchýře (například s neurogenním močovým měchýřem). Tekutina může být nasávána přes kůži a analyzována na močovinu a kreatinin (neměli by být přítomni v mozkomíšním moku)

o výrazné přilnavosti k peritoneu: sníží povrch absorpce mozkomíšního moku

o odsazení konce katétru

· Během operace: např. V preperitoneálním vlákně

· Jak trubka roste, může se vyskočit z břicha

E. peritonitis jako výsledek infekce zkratu

F. migrace konce katétru

perforace vnitřních orgánů 42: žaludek 43, močový měchýř atd. se častěji pozoruje při použití starých trubek se stěnou vyztuženou spirálou (Raimondi)

o přes otvor 44

G. obstrukce střeva (na rozdíl od perforace): zřídka

H. louhový ascites

I. volvulus 46

J. Strangulace střeva: dochází pouze tehdy, když se břišní konec katétru zlomí při pokusu o stažení systému řezem na hlavě (v této situaci se doporučuje okamžitá průzkumná laparotomie).

K. nadměrné posunování: pravděpodobnější než u VAŠEHO. Někteří autoři doporučují LPS pro komunikaci GTF (viz str. 188)

3. VAŠE:

A. Jak dítě roste, systém vyžaduje opakované prodloužení.

B. vyšší riziko infekce a septikémie

C. v případě poruchy ventilu (zřídka pozorováno) je možné retrográdní injekce krve do komor

D. shunt emboli

E. Cévní komplikace: perforace, tromboembolie, plicní mikroembolismus může způsobit plicní hypertenzi 47 (frekvence ≈0,3%)

4. LPS:

A. Pokud je to možné, nemělo by být u pěstovaných dětí používáno, pokud není možné instalovat katétr do komory (např. Srázené komory), protože:

u dětí laminektomie způsobuje skoliózu ve 14% případů 48

o existuje riziko progresivní invaze mozku mandlí (Chiari I malformace) 49 až 70% případů 50,51

B. Je mnohem obtížnější kontrolovat nadměrné posunování, když nastane (speciální horizontální vertikální ventil zvyšuje odpor ve svislé poloze, viz níže)

C. Těžký přístup k proximálnímu konci pro revizi nebo hodnocení propustnosti (viz PF Assessment, s. 617)

D. Průtok CSF kolem katétru

E. podráždění bederní páteře (radikulopatie)

F. obtížně regulovatelný tlak

G. Bilaterální dysfunkce 6. a 7. FSM v důsledku nadměrného posunu

H. vysoký výskyt arachnoiditidy a adhezí

Datum přidání: 2015-09-18 | Zobrazení: 997 | Porušování autorských práv

Ventrikuloperitoneální posun

Hydrocefalus - impozantní onemocnění, doprovázená zvýšením komorového systému mozku způsobeným porušením normálního odtoku mozkomíšního moku (CSF) nebo nerovnováhou v procesu jeho tvorby a resorpce.

V současné době se v závislosti na typu hydrocefalu používá několik typů operací posunu alkoholu. Nejběžnějším a obecněji přijatým způsobem léčby je technika ventrikuloperitoneálního zkratu (HSV), zaměřená na vytvoření další "cesty" pro odtok mozkomíšního moku z komorového systému mozku. Pro tento účel lze použít více než 200 odrůd současně používaných shuntových systémů.

Bez ohledu na technické odstíny operace je konečným výsledkem HPS vytvoření umělého odtoku CSF z dilatovaných komor do břišní dutiny. V některých případech je možné použít laparoskopické techniky, aby se snížilo riziko úrazu břišních orgánů v přítomnosti adhezí po předchozím břišním zákroku.

Nezávisle na modelech, jsou všechny ventilové směšovací systémy rozděleny do tří hlavních typů, v závislosti na úrovni tlaku kapaliny nebo, jinými slovy, na "průchodnosti". Volba optimálního tlaku u konkrétního pacienta je vždy základem pro dosažení požadovaného terapeutického účinku, protože nesprávný výběr systému může vést k nedostatečnému nebo naopak k nadměrnému odtoku mozkomíšního moku.

Významnou pomůckou při řešení tohoto problému byl vznik moderních shuntových systémů s programovatelnými ventily. Technicky se tato operace významně neliší od standardního posunu ventrikuloperitoneálního posunu. Tajemství spočívá ve speciálním anti-sifonovém zařízení v šoupátkovém ventilu s možností dálkového ovládání stupně odvodnění a tím i intrakraniálního tlaku pacienta.

Během pobytu v nemocnici zahajuje první lékař požadovaný stupeň tlaku. Avšak za účelem dosažení optimálního terapeutického účinku může být vyžadováno několik opakovaných návštěv u lékaře, aby se opravila a vybrala potřebná "průchodnost". Tento faktor je pro nerezidenty, kteří žijí ve velké vzdálenosti od klinice, omezující.

Tato operace se provádí při léčbě hydrocefalů.

Další operace

Rovněž při léčbě hydrocefalů se provádí:

Ventriculo peritoneální zkrat

1. Předoperační příprava hydrocefalusu. Před provedením operace se u pacientů provádí ultrazvukové vyšetření břišních orgánů s cílem naplánovat instalaci distálního konce systému shuntů.

Zvláštní předoperační přípravek není nutný.

2. Anestézie. Kombinovaná endotracheální anestézie s dostatečnou svalovou relaxací.

3. Poloha pacienta na operačním stole. Na zadní straně, s hlavou otočenou o 30 ° ve směru opačném k zásahu.

4. Stadia ventrikuloperitoneálního posunu hydrocefalu.
4. 1. Punkce a drenáž předního hrudníku boční komory. Provádějte lineární incizi pokožky hlavy v projekci bodu Kochera (2 cm před koronárním stehem a 2 cm směrem ven od sagitálního stehu). Po skeletování kostní hmoty udeřte otvor pro mlýn. Dura mater se po koagulaci otevře tečkovaným řezem. Ventrikulární katétr na mandrinu způsobuje propíchnutí předního rohu laterální komory. Trajektorie punkce by měla být kolmá na podmíněnou linii, která spojuje vnější sluchové průchody. Hloubka vložení katétru je 5 cm. Po podání CSF je katétr fixován v děr řezu periostu.

4. 2. Namontujte systém posunu ventilu. V oblasti uší, na straně ventrikulární punkce, v projekci vnějšího sluchového meatus je provedena oblouková incize o délce asi 3 cm. Podkladová kost je kosterní. Distální konec ventrikulárního katétru je veden do oblasti řezu ucha pod kůží pomocí špice z oblasti mlecího otvoru. Ta je spojena s ventilem systému bočního posuvu, který je umístěn na kosti v projekci vnějšího sluchového kanálu.

4. 3. Uchopte kardioperitoneální katétr do břišní dutiny. Dvě další řezy kůže o délce až 1 cm se dělají v supraklavikulární oblasti na straně ventrikulární punkce a v projekci xiphoidního procesu. Pod kůží pomocí stélku strávit peritoneální katétr z místa instalace ventilu (ušní oblasti) do přední břišní stěny. Blízký konec katétru je spojen s distálním koncem ventilu shuntového systému. Čerpte ventil a ověřte funkci systému - CSF by měl pocházet z distálního konce peritoneálního katétru.
4. 4. Ponoření peritoneálního katétru do břišní dutiny.

Indukční vložka oxidu dusného je vložena do břišní dutiny z paraumbilní punkce. Pneumoperitoneum je vytvořen. Od punkce v pravé iliakální oblasti, pod kontrolou endovidového laparoskopu, se do břišní dutiny vloží dlouhá svorka. Prostřednictvím propíchnutí na bázi xiphoidního procesu se pod vodítkem vloží distální konec peritoneálního katétru. Ten je zachycen sponou a umístěn na membránovém povrchu pravého laloku jater. Zkontrolujte funkčnost přívodu čerpadla ventilem. Nástroje byly odstraněny. Hemostáza Vrstevná vrstva se pevně uzavře.

Modifikace ventrikuloperitoneálního posunu je ventriculoatriální posun. Stupně ventrikulární punkce a instalace ventilu pomocí této metody implantace jsou totožné s HPS. Charakteristickým znakem této operace je provedení kardioperitoneálního katétru na přední straně krku, kde je připravena obličejová žíla (větev vnější jugulární žíly). Po vyloučení žíly se tato žíla otevře dotykovým řezem, kterým je distální konec posunovacího systému ponořen do pravé síňové přísady pod rentgenovou kontrolou.

Ventrikulární bypass

Pro vkládání ventrikulárního katétru se ve většině případů používá krk. Někteří autoři upřednostňují přední díru (v bodě Kochera), v tomto případě cituje nízkou frekvenci blokování katétru v choroidním plexu (to je diskutabilní). Použití katétrů pro okvětní lístky (specificky určené k tomu, aby se zabránilo přiblížení choroidního plexu k otvorům katétru) bylo zklamáním, protože frekvence okluzí choroidního plexu byla dokonce vyšší a kromě toho mohou být tyto katetry pevně fixovány tak, že nemohou být odstraněny bez významného rizika krvácení.

Aby systém nebyl umístěn přímo pod čárou řezu kůže, použije se obrácený řez ve tvaru "J" (s tím existuje riziko odklonu okrajů pokožky a vzniká další bariéra, aby se infekce dostala do nedalekého systému). Pokud je nainstalován zkrat, měl by být CSF poslán k zasazení, protože v ≈ 3% případů je CSF již infikován.

Pokud je potřeba použít adaptér v blízkosti klíční kosti, pak když je umístěn pod klíční kostí, riziko odpojení systému je vyšší než v případě, že je adaptér nad ním.

U malých dětí by měla být intraperitoneální část katétru s přihlédnutím k jejich dalšímu růstu minimálně 30 cm (s celkovou délkou 120 cm peritoneální, byla pozorována nižší frekvence revizí související s růstem dětí bez významného zvýšení frekvence dalších komplikací). Vstup katétru do břišní dutiny je označen stříbrnou svorkou, takže zbývající část katetru může být vyhodnocena v následujících záběrech (důležitější pro pěstování dětí).

Distální řezy v distálním katétru mohou přispívat k riziku distální obstrukce a je pravděpodobné, že by tato část katétru měla být odříznuta. Nepoužívejte katetry s vnitřním drátem, protože to je spojeno s významným zvýšením rizika perforace vnitřních orgánů. Tyto katetry byly navrženy k tomu, aby zabránily klepání, ale to není problém pro moderní shunty.

Jednou z možných možností je svislý řez postranní a nad pupkem. Následující vrstvy by měly být definovány tak, aby se nezměnily preperitoneální tukové tkáně s omentem a omylem neumísťoval konec zkratu v preperitoneálním prostoru:

1. podkožní tukové tkáně

2. přední strana obličeje čelní stěny

3. vlákna svalu rectus abdominis: měly by být rozděleny vertikálně

4. zadní fascia svalu rectus abdominis

5. preperitoneální vlákno (v některých případech může být velmi rozvinuté, ale ve většině případů je téměř nepřítomné)

6. peritoneum (obvykle těsně svařeno k zadní fascii fascie)

Ventrikulo-peritoneální zkrat, pooperační schůzky (pro dospělé)

1. vodorovná poloha v posteli (aby se zabránilo nadměrnému posunu a případnému SDH)

2. je-li distální katétr nový nebo byla provedena revize, pacient by neměl být podáván až do obnovení střevního šumu (obvykle nejméně 24 hodin, kvůli hrozbě střevní obstrukce po manipulaci s peritoneem)

3. radiografie celého zkratu (obrazy lebky v přední a boční projekci, obrazy hrudníku a břicha), aby bylo možné porovnat v budoucnu (někteří chirurgové produkují tyto snímky přímo po operaci, protože v některých případech může být požadována revize shuntu okamžitě, například, když je do temporálního houkače vložen ventrikulární katétr)

Instalace ventrikulo-atriálního zkratu

K detekci společné obličejové žíly (OLV) se na hřbetu podél předního okraje svalové svaly vytvoří šikmý řez v úrovni úhlu pohledu nebo bezprostředně pod ním (OLV se může nacházet v rozmezí ≈ 2 cm pod tímto bodem). Vyřízněte subkutánní cervikální sval, OLV najde v místě svého přítoku do vnitřní jugulární žíly (VJV) na úrovni hyoidní kosti. Předsíňkový katétr je vložen do OLV a fixován v něm pomocí spolehlivé ligatury v místě přítoku do VNV. Pokud není OLV vhodná pro katetrizaci, je katétr vložen přímo do VNV. Chcete-li to provést, nejprve položte na stěnu kabelku, pak ji otevřete a zavedte katetr.

Používá se u dospělých (může být použito u dětí). Punkce VNV na předním okraji hrudního svalu zavedením katétru podél vodícího drátu podle Seldingerovy metody. Poloha vodiče je řízena pomocí fluoroskopie. Potom zavádí zaváděč # 13 francouzštiny a dilatátor podél vodítka, ohýbá vodič po kůži a vytáhne ji (u dětí můžete použít zaváděče # 7 francouzština s lumbo-peritoneální katétr s vnějším Ø 1,5 mm jako distální síňový katétr). Atriální katétr je odříznut podle zakřivené části vodítka a zasunutý přes zavaděč. Opět je třeba zkontrolovat polohu distálního hrotu katétru (například vložením HF během fluoroskopie). Potom se v místě punkce provádí malá kožní incize, aby se mohl držet katétr.

Poloha distálního hrotu

Ideální poloha je distální konec katétru v horní dutině vena cava (SVC) v blízkosti pravé síně. Díky turbulentnímu průtoku krve se zde snižuje riziko tvorby krevních sraženin. Špička katétru může projít do pravé síně, ale nikoliv dále než trikuspidální ventil. Pro řízení optimální polohy špičky katetru byla navržena řada metod:

1. Definice špičky katétru na a / kolem RGC na úrovni T6-8 u dospělého. U narůstajícího dítěte je počáteční špička katétru nastavena na ≈ T10. Pomocí této metody mohou být chyby spojené se šikmým rentgenem

2. určete pozici hrotu katétru, jak je popsáno výše, a pak pod kontrolou CV obsahujícího jód obsahující injekci fluoroskopií, abyste objasnili jeho polohu v SVC

3. naplňte katétr PR nebo 3% p-ra NaCl a použijte ho jako elektrodu pro EKG. Jak se katétr pohybuje do atria, P-vlna zespoda se stává dvoufázová. Při přiblížení k třikuspávkovému ventilu dochází k výrazné odchylce směrem vzhůru. Někteří autoři doporučují nejprve posunout katétr směrem dopředu, dokud P-vlna nedosáhne maximální hodnoty, a poté ji vytáhněte o 1-2 cm.

4. naplňte katétr heparinizovaným PR a měřte tlak, jak postupuje. Špička katétru by měla být přímo v blízkosti místa, kde je zaznamenána křivka charakteristická kolísání síní.

5. použití a / nebo echokardiografie

U narůstajícího dítěte je pozice skoku sledována každoročními rentgenovými snímky. Je-li špička katétru nad ≈ T4, měl by být katétr prodloužen nebo přechod přesměrován na ventrikulo-peritoneální.

Instalace ventrikulo-pleurálního bočníku

Proveďte horizontální řez o délce 3 cm bezprostředně pod prsní žlázou v midclavicular line. Prořízněte vlákno s / c, hluboké tkáně, prsní svaly. Vnější a vnitřní mezikomunální svaly jsou rozříznuty podél horního okraje dolní části 2 exponovaných žeber. Instalace samonosného interkostálního navíječe pomáhá k přístupu. Odhalí se parietální pleura, pod nímž se vidí viscerální pohrudnice, když se dýchá. Pleura se otevře až poté, co se katétr s / c umístí přímo do rány. Anesteziolog by měl zadržet pacientovu dech, pak otevřít pleura a když plic ustoupí, zavede do pleurální dutiny katetr 20-40 cm dlouhý. Pokud se díra v pleury hodí katetru volně, potom by měla být nasazitelná sutura aplikována 4-0. Šití se utahuje poté, co anesteziolog zvládne Valsalvův manévr, pak je vrstva hlubokých svalů ušita. Instalace pleurální drenáže není nutná. Ihned po operaci proveďte kontrolu RGC.

Ventriculo peritoneální zkrat

Od poloviny dvacátého století, jeden z nejběžnějších metod léčby hydrocefalu je ventriculo peritoneální shunt, který snižuje intrakraniální tlak stoupá v důsledku malabsorpcí nebo odtoku mozkomíšního moku v mozku.

Podstata operace spočívá v tom, že je instalován ventrikulo-peritoneální zkrat, který odvádí přebytečnou mozkomíšní tekutinu do břišní dutiny. Šmut má tři části:

• ventrikulární katétr;
• ventil;
• abdominální katétr.

Ventrikulární katétr je flexibilní, dutá trubice, která má otvory pro vstup CSF do mozkových komor pod tlakem. Dále tekutina vstupuje do ventilu. Moderní ventily mají různé rychlosti přenosu mozkomíšního moku, což umožňuje sledování neurochirurgu při řízení objemu kapaliny procházející ventilem.

V závislosti na konstrukci ventilu lze shunty klasifikovat:

• tlakové ventily;
• tlakově ovládané ventily.

V každém případě odborník vybere svůj systém v závislosti na typu hydrocefalu, věku pacienta, přítomnosti souběžné patologie. Například systémy nízkého tlaku se doporučují pro léčbu dysfunkčního hydrocefalusu.

V současnosti neurochirurgové dávají přednost používání zkrachovacích systémů s programovatelnými ventilovými zařízeními, které umožňují vzdáleně měnit tlak na ventilu pomocí speciálních kalibračních zařízení.

Ventriculo-peritoneální posun

Ventriculo-peritoneální posun je nejvhodnější operací pro mozek hydrocefalus. Samotná intervence se skládá z několika fází:

• Punkce a drenáž boční komory, konkrétně přední roh.
• Doktor nainstaluje předem vybraný systém shunů.
• Kardioperitoneální katétr se podává subkutánně.
• Distální katétr je ponořen do břišní dutiny.
• Kontroluje fungování systému.
• Zavírání rány probíhá.

Za přítomnosti moderního vybavení a vysoce kvalifikovaného neurochirurga trvá tato operace 1,5-2 hodiny. Při správně zvoleném systému je pravděpodobnost pooperačních komplikací minimální.

Viz též:

Ventriculo peritoneální posunování: cena závisí na mnoha faktorech, včetně typu samotného posunu. Přibližné náklady na ventrikulo-peritoneální posun (bez nákladů na spotřební materiál) v síti Open Clinic:

Hydrocefalus (ventrikulo-peritoneální posun)

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2014

Obecné informace

Stručný popis

Hydrocefalus (od Dr.-grech.ὕδωρ - Voda a κεφαλή - hlava), otoku mozku - onemocnění charakterizované nadměrné hromadění mozkomíšního moku v komorového systému mozku v důsledku obtížnosti pohybující se od místa sekrece (mozkových komor) na místě absorpce v cirkulační systém (subarachnoidní prostor) - okluzivní hydrocefalus nebo jako výsledek narušení absorpce - hydrocefalus isorpce. Hypersecretory hydrocephalus, způsobený nadměrnou produkcí mozkomíšního moku, je také nalezen.

I. ÚVODNÍ ČÁST

Název protokolu: hydrocefalus (ventrikulo-peritoneální posun).
Kód protokolu:

ICD-10 kód (y):
Q03.0 - Vrozená malformace akvaduktu
Q03.1 - Atrezie otvorů Magendie a Lushki
Q03.8 - Jiný vrozený hydrocefalus
Q03.9 - Vrozený hydrocefalus, nespecifikovaný
G91.1 - Obstrukční hydrocefalus
G94.0 - Hydrocefalus pro infekční a parazitní onemocnění
G94.1 - Hydrocefalus pro nádorová onemocnění

Datum vypracování protokolu: 2014.

Zkratky používané v protokolu:
HIV - virus lidské imunodeficience
IDA - anémie s nedostatkem železa
ELISA - enzymová imunoanalýza
CT scan - počítačová tomografie
MRI - zobrazování pomocí magnetické rezonance
KLA - kompletní krevní obraz
OAM - analýza moči
TMO - dura mater
Ultrazvuk - ultrazvuk

TBI - traumatické poranění mozku
EKG - elektrokardiografie
Echo-KG - echokardiografie
Echo EG - echoencefalografie
EEG - elektroencefalografie

Kategorie pacienta: děti.

Uživatelé protokolu: neurochirurgové, neuropatologové.

Klasifikace

Klinická klasifikace [1]

Podle přítomnosti zprávy mezi dutinami komor mozku a subarachnoidního prostoru:

Uvedený hydrocefalus. Tato forma onemocnění zahrnuje volnou komunikaci prostorů s obsahem alkoholu - vývoj patologie je spojen s porušením normálního poměru resorpčních a alkoholických procesů.

Uzavřený hydrocefalus (okluzivní). Onemocnění se vyvine jako důsledek oddělení lycvoriferous cest na různých úrovních. Pokud dojde k okluzi na úrovni mezikomorového otvoru, dochází k rozšíření jedné boční komory. Okluze na III úrovni komory vede k expanzi obou postranních komor, a okluze při IV komory a mozkové vodovodu (triventikulyarnaya forma) způsobuje expanzi a postranní komory III. Pokud dojde k okluzi na úrovni velké okcipitální cisterny, rozšiřuje se celý komorový systém mozku;

Hydrocephalus exvacua. Je to důsledek snížení objemu mozkového parenchymu, došlo v důsledku atrofie v patologických stavů CNS, které jsou doprovázeny atrofické změny (Alzheimerova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba), nebo na stárnutí (fyziologické normy). Tato forma je hydrocefalus není pravda, protože není v důsledku postižené liquorodynamics, jako důsledek plnění do mozkomíšního moku z „volného“ prostoru uvnitř lebky.

Primární akumulace alkoholu:

• Obecný hydrocefalus - hydrocefalus s akumulací mozkomíšního moku v komorách a v subarachnoidním prostoru.

Operace posunu mozku: ventrikuly s hydrocefalusem; arterie pro ischemii a další indikace

Posunování je běžným názvem pro operace zahrnující vytvoření dalších cest pro pohyb biologických tekutin. Jsou prováděny s pomocí implantátů, které vytvářejí příležitost k oběhu. Posun mozku je rozdělen do dvou typů - obnovení průtoku krve a snížení objemu mozkomíšního moku. Jedná se o náročné operace s vysokým rizikem komplikací. Poskytují pacientům šanci na normální plný život a vývoj.

Posunování pod hydrocefalusem, cysty nebo mozkovým nádorem

Hydrocefalus je nadměrné hromadění tekutiny (CSF) v mozkových dutin mozga.Ona mohou být vnější (ovlivněny subarachnoidální prostor), (jsou ovlivněny komory), vnitřní nebo obecný a / nebo smíšená (ovlivněn jeden a další). Komory jsou vnitřní dutiny mozku, jejichž stěny vytvářejí speciální tekutinu, mozkomíšní tekutinu, která slouží k vyživování hlubokých vrstev mozku. Subarachnoidální prostor odděluje vrstvy medulky.

s hydrocefalusem (vpravo), nadměrná tekutina způsobuje zvýšený tlak v lebce

Podle typu zprávy komor mozku a subarachnoidního prostoru může být hydrocefalus otevřený (zpráva je uložena) a uzavřená nebo okluzivní (zpráva je přerušena). Ve druhém případě je nutný posun.

Zvláště důležité je, aby operace byla provedena co nejdříve v kongenitálním hydrocefalu, protože vede k závažnému vývojovému zpoždění, které bude později obtížné napravit. Rozhodnutí o operaci u novorozenců by mělo být provedeno rodiči, tato možnost jim může být doporučena až po potvrzení diagnózy CT nebo MRI. Někdy se můžete setkat s konzervativní terapií - když proces postupuje pomalu, doktor informuje rodiče o možnosti takové léčby.

Cysta je expanze nebo dutina plná tekutiny. Technika pro jeho drenáž je podobná instalaci posunů pro hydrocefalus. Operace je zřídka využívána kvůli vysokému riziku infekce. Někdy je pro mozkové nádory, které jsou doprovázeny hypertenzí - nárůst intrakraniálního tlaku, nezbytný odliv mozkomíšního moku instalací zkratu.

Nádor také může způsobit ischemii, trauma a infekci, příčinu dospělého hydrocefalusu. Ona je také rychle ošetřena instalací zkratu. To umožňuje pacientům v téměř 100% případů vrátit se do práce nebo významně zlepšit jejich kvalitu života.

Typy operací

V moderní neurochirurgické praxi jsou možné následující možnosti posunu mozku na hydrocefalus:

• Tvorba parencefálie. Tento typ zásahu je kombinací komor a subarachnoidního prostoru. Má krátkodobou povahu kvůli fúzi tvořené píštěle.
• Ventrikulocystomie. Stěna komory je perforovaná a mezi ní je vytvořena zpráva a bazální cisterny (prodloužení subarachnoidního prostoru). Operace se ve skutečnosti hodně podobá na předchozí, ale umožňuje dosáhnout dlouhodobějšího účinku. Zpráva je obnovena pomocí tenké PVC trubky.
• Založení likérů. V tomto provedení není umístění bočníku omezeno na mozek, ale ovlivňuje srdce, břišní dutinu, močový měchýř atd. Jedná se o takové operace, které se provádějí nejčastěji, protože mají poměrně dlouhý účinek. Takový zkrat je charakterizován přítomností ventilu, který se otevírá pouze tehdy, když intrakraniální tlak dosáhne určitého předem stanoveného parametru. Tato technika bude podrobně popsána níže.

ventrikuloperitoneální příklad posunu

Technika

Operace se provádí v celkové anestezii. Pacient je pokryt fólií s výjimkou místa řezu. Všechny oblasti, které jsou předmětem chirurgického zákroku, jsou ošetřovány aseptickými přípravky. Chirurg ošetřuje lékařskou cestu bočníku lékařským průhledným filmem.

Katetr může být instalován v nemrtvém úseku (při použití břišní dutiny) nebo v komorách mozku (při použití vaku na srdce). Po jeho fixaci chirurg chirurgicky zkracuje cestu zkratu v podkožní tkáni. Přivádí se do mozku přes trepanací otvor.

Komplikace

Riziko nežádoucích účinků po operaci je dost velké. Potřeba opětovného zasahování v prvním roce po posunu nastává ve 20% případů. Téměř polovina pacientů trpí mnoha operacemi po celý život.

Mezi nejčastější komplikace patří:

1. Mechanická dysfunkce - to znamená ukončení efektivního fungování zkratu. Vyskytuje se jak v důsledku přirozených změn v těle (s růstem dítěte, který podstoupil operaci, prodloužení a umělý kanál je nutný), a jako výsledek adhezní, zánětlivé, neoplastické procesy nebo nedostatečná kvalifikace chirurga. Komplikace vyžaduje výměnu zkratu.
2. Infekce. Může se vyskytnout jako exacerbace zánětlivého procesu mozku nebo v důsledku infekce. V 90% případů je původcem bakterie Staphylococcus. Pro profylaxi jsou antibiotika nezbytná pro jakékoli záněty, včetně kazu. Konzervativní léčba je zřídka úspěšná, nejčastěji je nutné odstranit zkrat a poté, co se zbavíte infekce, nainstalujte novou.
3. Hydrodynamická dysfunkce. Někdy zkrachovací systém neumožňuje normální tlak v komorách mozku. To lze opravit pouze výměnou ventilu. Ve vzácných případech se komory patologicky mění, ustupují, mají podobu štěrbiny. Dokonce i malý skok vede k nevolnosti, zvracení, závratě. Léčba je neproporcionální.
4. Subdurální hematom. Toto je krvácení mezi membránami mozku. Nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů (více než 60 let). Hematom ve většině případů nemá žádné příznaky a vyřeší se. Pokud je klinický obraz nepříznivý, provádí se odtok a výměna nebo přeprogramování ventilu na vyšší tlak.

Video: lékař o posunu mozek pro hydrocefalus

Posun krevních cév (tepny) mozku

Indikace

Kandidáty na operaci jsou následující kategorie pacientů:

• Osoby s nedostatečným přívodem krve do mozku. To může být zjištěno pomocí MRI, CT, angiografie nebo duplexního skenování na pozadí charakteristických příznaků (hluk v hlavě, migrény, poruchy paměti, snížený výkon).
• Osoby s lézemi vnitřní krční tepny. Může to být aneuryzma, nádor, ateroskleróza, nereagující na jiné terapie.
• Osoby s nádory na spodní části lebky.
• Pacienti s blokádou nebo stenózou intrakraniální arterie.

ateroskleróza, okluze mozkové tepny - typická indikace pro posun

Příprava na operaci

Ošetřující lékař informuje pacienta o všech možných následcích a získá svůj písemný souhlas s operací. Před posunem bude nutné provést standardní testy (moč, krev, EKG, fluorografie).

Týden před operací byste měli přestat užívat steroidní léky, kouření a alkohol, protože zvyšují riziko krvácení během manipulace s cévami. Ráno před zahájením léčby byste neměli jíst, všechny předepsané léky by měly být vypláchnuty malým množstvím vody.

V předvečer posunu je důležité vzít hygienickou sprchu a dvakrát si umyt hlavu. Před operací musíte odstranit všechny dekorace, falešné nehty, řasy a odnímatelné protézy. Zdravotní sestra ostříhá vlasy z části hlavy, která bude vystavena trepaním. Někdy vyžadují úplné odstranění. Před operací se musíte uklidnit a naladit na úspěšný výsledek.

Způsoby práce

Podstatou této operace je vytvoření řešení pro krev, když je nádoba zablokována. Neprůchodná (okluzivní) nebo zúžená (stenotická) tepna se spojí přes zdravou anastomózní propojku. V důsledku toho se objevují nové cesty krve a obnoví se výživa mozku.

V závislosti na běžné rychlosti průtoku postiženého plavidla existují dva typy operací:

příklad vytvoření mozku šňůry z žíly

Šití v oblasti velké žíly nebo tepny. Chcete-li vyloučit odmítnutí po chirurgickém zákroku během posunování, použijte vlastní nádoby pacienta. Pokud je postižena velká tepna, chirurg odstraní pro tento účel fragment z velké safénní žíly nohy nebo radiální / ulnární tepny ramena. Šmýkadlo je šitá do postižené nádoby na dvou místech - nad a pod překážkou. Jeho druhý konec je prováděn subkutánně přes trepací otvor vyvrtaný v lebce a spojený s krkem s karotidovou tepnou.

Průběh provozu

Posun mozkových cév se provádí pod celkovou anestézou a trvá asi 3 hodiny. Po působení anestetika je pacientova hlava pevně fixována nebo volně umístěna na opačné straně pacienta. Následuje výběr dárcovské tepny. Chirurg dělá řez podél svého chodu a zcela odstraní plavidlo nebo vykrájí potřebnou část, čímž spojí okraje.

Další fáze probíhá přímo v mozku. Lékař cvičí část lebky a dočasně jej odstraní. Poté otevírá a tlačí výstelku mozku na místo poškozených nádob. Arterie se pod mikroskopem spojí s donorovou nádobou. Dodatečně jsou fixovány dočasnými klipy. Po kontrole průtoku krve pomocí kontaktního Doppleru. Při netesnosti se svorky odstraní.

Chirurg ošetřuje dura mater, vrací se na místo kostní klapky. Je upevněna švy, desky. Když používáte nádobu na pokožku hlavy, chirurg může změnit tvar chlopně pomocí čepů, aby se zabránilo stlačení. Dále se slizuje kůže a svaly. Povrch je ošetřen antiseptickými a utěsněnými.

Pooperační období

Po ukončení anestezie pacienta mohou rušit závratě, bolest a bolest v krku. Musí být připraven na skutečnost, že zdravotnický personál bude neustále požádáti ho, aby pohyboval prstem nebo nohou, abychom jmenovali zobrazené položky. Je to důležité! To může způsobit určité nepříjemnosti, ale je třeba sledovat stav pacienta. Je povoleno vstát druhý den. S uspokojivým zdravotním stavem a dobrými výsledky tomografie se extrakt provede po 7-8 dnech po operaci.

Doma v prvních 2-4 týdnech musíte opustit zvedací závaží, jakoukoli práci, včetně praní a mopování. Možná jmenování antikonvulzivních a nesteroidních protizánětlivých léků. Po některých operacích bude život muset užívat dezagreganty (kyselina acetylsalicylová a další).

Až do doby, než chirurg posoudí stav pacienta jako stabilní, by se neměl vrátit do práce nebo řídit auto. Alkohol by neměl být užíván, dokud léčba není úplná. Během období zotavení je prospěšné chůze s postupným zvyšováním vzdálenosti a pomalým tempem.

Komplikace

Existují tři nejčastější komplikace po posunu mozku:

• Zdvih Je to důsledek nesprávné práce chirurga (upnutí arterií) nebo tvorby krevní sraženiny v cévách.
• Epilepsie. Je způsobena náhlým průtokem krve do určitých částí mozku. Výsledkem je edém a křeče.
• Tlumení trombózy.

Náklady na posun

Hydrocefalus lze léčit zdarma, musí být pacientovi poskytnuta pomoc. Odvolání na soukromé klinice závisí pouze na jeho přání. Cena se může pohybovat od 15 000 do 150 000 rublů. Při provádění procedury v rámci zásad OMS může pacient použít bezplatný šoupátko nebo si ho koupit samostatně.

Posunování mozkových nádob se provádí podle kvóty, to znamená, že nejprve přijmou určité kategorie občanů po uzavření lékařské komise. Cena se pohybuje od 15 000 do 70 000 rublů.

Hodnocení pacientů

Při posunování lodí si pacienti většinou dobře uvědomují svůj stav a jsou vděčni lékařům. Je nesmírně důležité dodržovat doporučení lékaře - to je hlavní záruka stabilního stavu.

Po chirurgickém zákroku hydrocefalů nechávají pacienti řadu recenzí, zejména pokud jde o dítě. Mnoho lidí čelí požadavkům na úplatky, hrubý postoj personálu s bezplatnou léčbou. Toto se stává velkým traumatem pro pacienty a podrývá jejich důvěru v oficiální lékařství.

Posun je komplexní operace s různými důsledky. Ale s řadou onemocnění pouze dává pacientům šanci na normální život.

Problémy se zkraty

Neurochirurgická diagnóza je obvykle vyžadována u pacientů s posuny CSF pro různé příznaky. Problémy spojené se shunty obvykle zahrnují jednu nebo více z následujících:

1. nedostatečné posunování
2. infekce
položky # 1 a # 2 pokrývají většinu problémů
3. nadměrné posunování: zhroucené komory, SDG atd.
4. záchvaty
5. problémy spojené s distálním katétrem
A. peritoneální
B. síň
6. poškození kůže nad systémem: infekce nebo alergická reakce na silikon

Indikace pro propíchnutí zkratu nebo zařízení umožňující přístup do komory (např. Ohmaiho rezervoár):

1. analýza CSF
A. Vyjasnění zkratové infekce
B. Cytologie: například s PNEO pro detekci maligních buněk v mozkomíšním moku
C. odstranění krve: například intraventrikulární krvácení

2. vyhodnocení fungování skoku
A. měření tlaku
B. kontrastní studie:
1) zavedení KV (jodidu nebo izotopu) v proximálním směru
2) zavedení CV v distálním směru

3. jako dočasné opatření zajišťující funkci systému při uzavření jeho distálního konce

4. podávání léku
A. AB: Infekce se zkratkou nebo ventrikulitidou
B. CT (protinádorové) léky

5. Pokud je katetr instalován v cystě nádoru (což není typické posunování):
A. pravidelné odstraňování nahromaděné tekutiny
B. podávání radioaktivního léčiva p-ra (obvykle fosforu) pro účinky na nádor

Každé propíchnutí zkratu je spojeno s rizikem infekce. S opatrností může být toto riziko minimalizováno.

1. oholejte kůži
2. ošetřete roztokem jodidu povidonu x5 min
3. použijte jehlu s 25 jehlami s "motýlkem" nebo ještě méně (jehla bez kožní optiky je ideální): pro běžné výpustky jehlu lze vložit pouze do těch stran, které jsou speciálně navrženy pro tento účel

Sekvence měření tlaku viz tabulka. 8-2.

Tab. 8-2. Sekvence akcí během propíchnutí zkratu

Pokyny pro pacienta

Je nezbytné, aby všichni pacienti s GCF a jejich příbuzní znali následující:

1. známky selhání bočníku nebo jeho infekce

2. Nepoužívejte čerpadlo, pokud není z jakéhokoli důvodu doporučeno.

3. profylaktické užívání AB: doporučeno v následujících situacích (povinné pro vaše, ale někdy doporučené pro jiné):
A. zubní postupy
B. instrumentální vyšetření močového měchýře: cystoskopie, CMG, atd.

4. Pravidelné hodnocení stavu systému je nutné, včetně polohy jeho distálního konce u pěstování dětí.

U dětí je frekvence narušení fungování shuntů během prvního roku po jejich instalaci ≈ 17%.

Porušení může být způsobeno jedním nebo více z následujících důvodů:

1. blokáda (okluze)
A. Možné příčiny okluze:
1) okluze cévního plexu
2) fúze v důsledku vkladů bílkovin
3) krev
4) buňky (zánětlivé nebo nádorové)
5) po infekci
B. místo blokády
1) ventrikulární koncová blokáda (nejčastější): obvykle kvůli vaskulárnímu plexu, stejně jako výsledek gliálních adhezí, intraventrikulární krve
2) blokáda střední části systému (ventily, adaptéry atd., Tumorový filtr může být ucpaný nádorovými buňkami, ACS se může zavřít kvůli tlaku různých překrývajících se podkožních tkání)
3) blokáda distálního konce
C. Odpojení, klepání nebo rozbití systému kdekoli: Silikonové elastomery používané k tomu, aby se katétry kalcifikovaly a zlomily, staly se časem tvrdší a křehčí, což může vést ke koalescenci s podkožní tkání. Impregnace baryem může urychlit tento proces. Trubice se často rozbíhá kolem klíční kosti, pravděpodobně v důsledku pohybů, je vystavena zvýšené expozici

Stížnosti a příznaky s nedostatečným posunem

Stížnosti a příznaky jsou způsobeny akutním GCF a zahrnují:

1. stížnosti při akutním zvýšení ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. ospalost
E. ataxie
U kojenců: apnoe a / nebo bradykardie; podrážděnost
G. záchvaty: vznik nových záchytů, zvýšení starých; problém kontroly záchvatů

2. Příznaky akutního zvýšení ICP
A. pareze pohledem nahoru ("příznak zapadajícího slunce", viz Parino syndrom
B. Pareze únosného nervu: falešně lokalizující symptom
C. omezením zraku nebo slepotou
D. otok bradavky zrakového nervu (ve věku do 2 let je vzácný)
E. U kojenců: vypouklý pramen, zduřené kožní žíly

3. otok kolem zkratovací trubice: způsobené únikem mozkomíšního moku po trubici

4. chronické změny: velikost frontální-okcipitální kružnice předchází průměrné křivce (dokud se konce neuzavřou)

Hodnocení systému pro nedostatečné posunování

1. Anamnéza a klinické vyšetření by měly být zaměřeny na zjištění přítomnosti výše uvedených stížností a symptomů; navíc byste měli zvážit:
A. příčiny počáteční instalace zkratu (myelomeningocele, účinky meningitidy apod.)
B. Datum poslední revize převodu a její příčiny
C. dostupnost dalších zařízení v systému (např. ACS atd.)
D. pro děti: obvod hlavy čelní a okcipitální. Označte jeho hodnotu ve standardním rozvrhu (pokud má dítě již vlastní plán, pak ho použijte)
E. pružina pramenu vody (pokud je stále otevřená): normálně je pružina měkká, pulzující, její napětí se mění během dýchání. Při intenzivním vypuklém výtoku by měla být podezření na překážku; potopená pružina může být normální nebo s nadměrným posunem
F. Kapacita ventilu se plní a vyprázdní
1) opatrnost: toto může zhoršit překážku, zvláště pokud je spojka uzavřena ependyma v důsledku nadměrného posunu: kontroverzní
2) je těžké stlačit ventil: znamená okluzi distálního konce
3) pomalu plnící ventil po vyprázdnění (obvyklá doba plnění u každého ventilu je 15-30 s): předpokládá okluzi proximálního (komorového) konce
G. Známky mozkomíšního moku mimo trubku v průběhu jejího průběhu
H. Pokud se u dětí, zejména s mozkovou obrnou a výživou skrze gastrostomovou trubici, stane hlavním stresem zvracení, je třeba vyloučit gastroezofageální reflux.

2. Rentgenová diagnostika
A. "Sériový obraz zkratu": řada revizních rentgenů, na kterých by měl být viditelný celý zkrat (pro HSV to je přímé a boční craniogram + RGC (dolní úseky) a / nebo břišní dutina)
1) Rentgenová vizualizace celého zkratu eliminuje odpojení nebo migraci konce zkratu; pozornost: odpojený systém může nadále fungovat kvůli odtoku CSF přes vláknitý kanál; následující zařízení v systému mohou být radiolokační a proto mohou způsobit podezření na odpojení: centrální silikonová část v holterovém ventilu
a. adaptéry ("Y" nebo "T", stejně jako rovný)
b. ACS
c. nádorové filtry
2) pokuste se získat nejnovější radiografie pro porovnání a definici zlomů (to je zvláště důležité pro "složité" systémy zkratu, které mají více komorových nebo cystických katétrů nebo extra)
B. U pacientů s otevřenými fontanely je optimální diagnostickou metodou ultrazvuk (zvláště pokud existují výsledky z předchozího ultrazvuku)
C. CT scan: pokud jsou fontanely již uzavřeny, v případě "složitého" systému může být vyžadováno CT vyšetření (např. Obtok cysty)
D. MRI: Příliš drahá a zdlouhavá studie pro rutinní vyhodnocování shuntů; prvky skoku jsou obtížné rozlišit. V "obtížných" případech však může být nenahraditelná (může vykazovat transependymální absorpci CSF, tvorbu dutiny atd.).
E. "shuntogram", pokud stále není jasné, zda systém pracuje
F. radioizotop
G. Použití jodidu KV: např. Iohexol (Omnipaque 180)

3. punkce ventilu: indikace jsou proměnné, obvykle se provádějí, pokud je určena chirurgická revize nebo pokud existuje vážné podezření na infekci

4. revize zkratu: někdy i po velmi důkladném přezkoumání celého systému zkratů funguje nebo nefunguje jeden nebo jeden z jeho prvků, je provést operaci a zkontrolovat činnost každého prvku zvlášť. I když neexistuje podezření na infekci, je třeba nasadit z každého vzdáleného prvku systému.

Radioizotopový shuntogram: takzvaný. radioizotopová shuntografie.

Metoda: oholejte vlasy a upravte pokožku betadinem. V pozici pacienta na zadní straně propichnete zásobník ventilu 25-stupňovou jehlou s motýlem. Změřte tlak a odstraňte 2-3 ml CSF. Přidejte 1 ml k plodině. Uzavřete distální konec systému pomocí "zámku" nebo zatlačte ventil a vložte izotop (například pro dospělé HSP používejte 1 μCy 99m technecium pertechnetátu (normální limity: 0,5-3 mCy) v 1 ml kapaliny). Vypláchněte nádrž s pozůstatky shromážděného CSF. Pokud existuje více komorových katétrů, je nutné je prověřit zvlášť, aby se ujistil, že každý z nich je průchodný.

Je nutné okamžitě vyšetřit břišní dutinu pomocí gama kamery, aby se vyloučilo přímé zavádění v distálním směru. Pak se provede studie lebky, aby se určil tok léčiva do komory (průchodnost proximálního katétru). Pokud po 10 minutách nedojde k spontánnímu podání léku do břišní dutiny, je pacient umístěn a znovu vyšetřen. Pokud po dalších 10 minutách lék stále vypadne, pumpujte ventil. Musíte zajistit difúzní distribuci léku v břišní dutině, aby se zabránilo tvorbě pseudocysty kolem špičky katétru.

Možné komplikace nadměrného posunu

1. Padlé komory: včetně padlého ventrikulárního syndromu
2. intrakraniální hypotenze
3. subdurální hematomy
4. kraniosynostóza a mikrocefalie
5. stenóza nebo okluze sylvického akvaduktu

Jeden z výše uvedených problémů je pozorován u 10-12% pacientů s dlouhodobým komorovým posunem po dobu 6,5 roku po počátečním posunu. Někteří autoři se domnívají, že problémy spojené s nadměrným posunem mohou být sníženy použitím s komunikujícími GTF LPS a opouštěním ventrikulárních štěpů pouze pro obstrukční GTF. Nadměrné posunování je častější u HPS než u VAŠEHO, což je vysvětleno větší délkou zkratu, což je → výraznější sifonový efekt.

T.N. syndrom nízkého ICP. Je to velmi vzácné. Symptomy jsou podobné jako u spinální G / B (spojené s polohou těla, projít v pozici vleže). Přestože se obvykle neobjevují jiné příznaky, někdy mohou být: T / P, ospalost a neurologické symptomy (např. Diplopie, paréza pohledu nahoru). Někdy jsou příznaky podobné těm, které mají zvýšenou ICP, až na to, že se stav zlepšuje v poloze na levé straně. Mohou se objevit následující akutní stavy: tachykardie, ztráta vědomí, další příznaky mozkové mrtvice v důsledku rostrálního posunutí intrakraniálního obsahu nebo nízké hodnoty ICP.

Příčinou je sifonový efekt způsobený kolonou tekutiny v trubkách systému shuntů, když je pacient v rovnovážné poloze. Komorové komory mohou být štěrbinové (jako v případě štěrbinovitého ventrikulárního syndromu - SSC) nebo mají normální vzhled. Někdy je pro diagnostiku tohoto stavu nutné potvrdit pokles ICP, když jde z ležaté polohy na vertikální. Tito pacienti mohou vyvinout zkratovou okluzi a potom se budou lišit od pacientů s SSC.

Pro krátkodobé příznaky může být léčbou volbou ACS. Pacienti, jejichž příznaky nadměrného posunu jsou již dlouhou dobu, však nemusí tolerovat pokusy o návrat k normálním hladinám intraventrikulárního tlaku.

1. asymptomatická:
A. Komplexně zhroucené (štěrbinovité) komory mohou být detekovány na CT u ≈3-80% posunujících pacientů, z nichž většina nemá žádné příznaky.
B. Tito pacienti mohou mít příznaky nesouvisející se shunty, jako je pravá migréna.

2. cis-podobný ventrikulární syndrom (SCV): pozorovaný v < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Intermitentní okluze břitu: nadměrné vypouštění lektora vede ke snížení stěn komor. V tomto případě může být v důsledku přilepení ependymy komor do otvorů katétru docházet k zablokování bariéry. Časem u mnoha pacientů se komory stávají extrémně malými. Proto následná (i minimální) dilatace vede ke zvýšení tlaku a způsobuje symptomatologii. Avšak expanze komory nakonec vede k otevření vstupů katétru a obnovení odtoku (tedy intermitentních příznaků). Příznaky mohou připomínat ty, které mají špatně fungující zkrat: intermitentní H / B, nespojené s držením těla, často s T / P, ospalost, úzkost, narušené myšlení. Četnost SCS u pacientů se zkratem je ≈2-5% 59,64. CT a MRI mohou vykazovat známky transependymální absorpce.
B. úplné nefunkčnost zkratu (tzv. Normovolemická GCF): může se objevit, ale komory stále zůstávají štěrbinové oni ztratili svou schopnost rozšířit kvůli subependymální glióze nebo podle zákona Laplace (což naznačuje, že expanze velké kapacity vyžaduje méně tlaku než expanze malého)
C. žilní hypertenze během normálního fungování zkratu: může se objevit v důsledku částečné venózní okluze, ke které dochází v mnoha podmínkách (např. Crouzonův syndrom na úrovni jugulárního foramenu). Obvykle prochází dospělostí.

3. U některých pacientů s idiopatickou intrakraniální hypertenzí mohou na pozadí neustále se zvyšujícího ICP

4. intrakraniální hypotenze: příznaky mohou ustoupit v poloze na levé straně

Vyhodnocení komorové septa

Pokud jsou komory zhrouceny, pak při čerpání zkratu se zásobník ventilu naplní pomaleji.

Monitorování tlaku v CSF: buď pomocí bederní drenáže, nebo pomocí jehly motýlku vložené do rezervní nádrže (pomocí této metody můžete sledovat změny tlaku při změně polohy, například vzhled negativního tlaku při vertikální poloze, nevýhodou je infekce). Ostrost tlaku je také sledován, zejména během spánku.

Na druhé straně může být stav komor u těchto pacientů hodnocen pomocí "shuntogramu".

Při léčbě pacienta se štěrbinovitými komorami je nutné zjistit, která ze čtyř skupin patří. Pokud je to možné, léčba by měla být provedena odpovídajícím způsobem v této skupině. Na druhou stranu je obvykle akceptováno zahájení léčby empiricky jako intrakraniální hypotenze a přechod k jiným metodám za nepřítomnosti požadovaného účinku.

Asymptomatické padlé komory

Většina autorů nechala proaktivní přechod na ventil s vyšším tlakem nebo automatický řídicí systém. Tato opatření však mohou být opodstatněná, pokud je revize shuntu provedena z jiných důvodů.

Posturální H / B jako výsledek intrakraniální hypotenze (skutečná nadměrná drenáž) obvykle probíhá samostatně. Pokud příznaky přetrvávají po dobu delší než 3 dny odpočinku v posteli, užíváte analgetika a snažíte se používat těsné obvazování břicha, měli byste zkontrolovat tlak, při kterém se ventil zavře. Je-li nízká, může být zapotřebí instalovat buď samotné zařízení proti sifonu (ACS), což samo o sobě zvyšuje odpor systému, nebo někdy v kombinaci s ventilem s vyšším tlakem.

Syndrom Slimy

Pacienti s příznaky SSC trpí pravidelným zvýšením tlaku. Pokud je příčinou plně nefungující zkrat, zobrazí se její revize. Při přerušované okluzi jsou možná následující terapeutická opatření:

1. Pokud se příznaky objeví brzy po instalaci systému nebo jeho revizi, nejprve je třeba sledovat pacienta, protože v mnoha případech mohou příznaky zmizet spontánně

2. revize proximální části systému shuntů. To může být obtížné kvůli malé velikosti komor. Zkuste vložit katetr po cestě starého kanálu; Délka katétru může být více či méně závislá na datech předoperační studie. Někteří autoři doporučují instalovat další přídavný posun bez prvního odstranění

3. Pacienti mohou pozitivně reagovat na jedno z následujících akcí, neboť i malé zvýšení komor uvolňuje vstupy katétru z ependymy přiléhající k nim (nemusí to být vždy metoda volby):
A. používejte ventil s vyšším tlakem nebo
B. Instalace ACS; (podle některých autorů je metoda volby). Poprvé popsáno v roce 1973

4. Porézní dekomprese, někdy s disekcí TMT. Toto ve většině případů (ale ne všechny) vede k rozšíření časových rohů (znamení zvýšeného tlaku).