Traumatické poranění mozku: klasifikace, symptomy a léčba

V moderní společnosti se věnuje velká pozornost problémům prevence kardiovaskulárních onemocnění, patologických onemocnění rakoviny, avšak specifický růst zranění se neustále rozrůstá a skoky a ohraničení se vyrovnají s běžnými nemocemi. Ve snaze o civilizaci a urbanizaci ztrácí lidstvo své nejlepší představitele - mládež, protože počet dopravních nehod je prostě povahou nějaké epidemie dvacátého století. Prvním zraněním je kraniocerebrální poranění (TBI).

Klasifikace TBI

Traumatické poranění mozku je klasifikováno podle mnoha parametrů, ale v klinické praxi to není vždy poptávka. V závislosti na typu poškození se vyskytují následující poranění:

• kombinované (kromě použití mechanické energie a výskytu poranění hlavy dochází také k extrakraniálnímu zranění - břišní, hrudní dutině, kostře);
• (tyto poranění jsou charakterizovány přítomností několika škodlivých faktorů, které působí současně, jako jsou poranění hlavy a popáleniny).

Všechny neurotraumy podle povahy poškození jsou rozděleny do následujících skupin:

• (úrazy, které mohou zachovat integritu pokožky a pokud je poškozena, nedosáhne úrovně aponeurozy);
• (poškození přesahuje aponeurozu a je často spojeno s zlomeninami základny a kalvária);
• pronikající (v tomto případě dochází k narušení integrity dura mater a poškození samotné substance mozku, která prochází ránu).

• akutní (začíná od okamžiku samotného zranění a trvá až do okamžiku stabilizace (pokud pacient přežije) neurofunkcí mozku. Délka tohoto období je až 10 týdnů.
• (v tomto období dojde k lýze a poškození se restrukturalizuje s úplným nebo částečným obnovením nervového systému. V případě neurotrauma je závažnost 6 měsíců a u těžké neurotrauma až do jednoho roku).
• vzdálené (v tomto období dochází k dokončení procesů obnovy nebo vzniku degenerativních procesů. Trvání těchto procesů trvá několik let.)

Symptomy neurotrauma

Otrava mozku. Hlavním rysem této nosologické jednotky je reversibilita procesu a absence patologického poškození. Ztráta vědomí je krátká po několik minut s rozvojem retrográdní amnézie. Pacient může být mírně omráčený, citově labilní, strach z nevolnosti, zvracení, bolesti hlavy. Neurologické vyšetření odhaluje nespecifické symptomy - cerebelární ataxie, inhibice břišních reflexů, výrazné pyramidální příznaky, symptomy orálního automatismu. Tento proces je však považován za reverzibilní, že všechny příznaky zmizí za tři dny.

Mírná zmatenost mozku. S touto patologií jsou možné zlomeniny kraniálních kostí a traumatické krvácení. Ztráta vědomí je možná až půl hodiny. Neurologický stav je podobný otřesům, ale symptomy jsou výraznější a trvají tři týdny.

Mozková kontuze je mírná. Pacient může být v bezvědomí několik hodin, těžká amnézie. Intenzivní bolest hlavy, opakované opakované zvracení, nepokoj naznačují signifikantní subarachnoidní krvácení. Existují známky poruch životních funkcí: bradykardie, hypertenze, tachypnoe. V neurologickém stavu se vyskytuje meningeální syndrom, nystagmus, asymetrie svalového tonusu a reflexů šlach, patologické stopové znaky, pareze končetin, poruchy pupilárních a okulomotorických reflexů. Takové organické příznaky přetrvávají po dobu jednoho měsíce a zotavení může být neúplné.

Mozková kontuze těžká. Po poranění se pacient neobrátí na vědomí, pokud přežije, prognóza závisí na povaze a rozsahu poškození. V neurologickém stavu převažují příznaky kmene s nárůstem edému mozku a hrubým život ohrožujícím poškozením vitálních funkcí, častými generalizovanými epileptickými záchvaty, které zhoršují stav pacienta. Bez okamžité nouzové péče nepřežijí tito pacienti. Jestliže v důsledku léčby pacient znovu získá vědomí, zůstává hrubý neurologický deficit ve formě paralýzy a parézy, duševních poruch.

Komprese mozku. Klinická komprese mozku může být na pozadí mozkové kontuze a bez ní. Vedoucím místem jsou hematomy, pak depresivní zlomeniny, hygromy, pneumoencefalie. Klinicky se projevuje jako silná modřina, ale existuje takzvaná světelná mezera - když se pacient krátce stává lehčí a pak se jeho stav zhoršuje. Bez včasné dekomprese pacientův život "visí v rovnováze".

Zlomenina základny lebky. V případě zlomenin základny lebky existuje specifická klinika, protože kromě mozkové kontuze krev proudila do nosohltanu, do dutiny středního ucha a periorbitální celulózy. Proto je nutné jasně rozlišit, že periorbitální hematomy (to, co se obyčejně nazývá "fingální pod očima") mohou být nejen důsledkem lokálního traumatu, ale také obtížným příznakem poranění hlavy, tzv. "Symptomů sklenic". Stejnou specifickou klinikou je přítomnost krvácení nebo kapaliny z nosních cest a vnějšího sluchového kanálu. Na podporu výše uvedeného je v literatuře popsán "symptom čaje": zvýšené nazální výtoky, když je hlava nakloněna dopředu. Navzdory skutečnosti, že pacient může být vědom a na mdlých tkáních obličeje jsou modřiny, mělo by být nejprve podezřelé traumatické poškození mozku.

Diagnostika neurotrauma

Diagnóza neurotrauma může být v některých případech obtížná, protože je často doprovázena intoxikací. V tomto případě je obtížné posoudit povahu kómatu. Obtíže také vznikají při diferenciální diagnostice s akutními cerebrovaskulárními úrazy (ONMK), zejména s otázkou, co bylo primární: zranění nebo mrtvice. Obecné známky diagnózy jsou následující:

• historie onemocnění (za předpokladu, že pacient je vědom);
• klinická, biochemická analýza krve a moči;
• krevní test alkoholu a jiných toxinů, je-li to nutné;
• stanovení krevní skupiny a Rh faktoru;
• vyšetření neurologa, neurochirurga a příbuzných specialistů;
• EKG;
• Vyšetření CT a MRI;
• radiografie lebky ve dvou projekcích (v případě potřeby a dalších oblastech těla).

Léčba neurotramu

Léčba neurotrauma by měla být komplexní. Mírný stupeň TBI je léčen v úrazové jednotce a těžký - v jednotce intenzivní péče. Průměrná doba hospitalizace pro otřes může být 7-10 dní a předpokladem je odpočinek na lůžku.

V případě těžkého zranění jsou prioritou a prioritními opatřeními zachování životních funkcí (dýchání a oběhu) u oběti, aby se zachránil jeho život. Obecně lze uvést následující principy pro řízení této kategorie pacientů:

• obnovení dýchacích cest. Absolutně všichni pacienti, kteří jsou v komatózním stavu (podle skóre Glasgow com - 8 bodů a níže) musí být unášeni a přeneseni do ventilátoru (mechanické větrání), aby se zajistila přiměřená okysličení;
• prevence arteriální hypotenze. Střední arteriální tlak by neměl být nižší než 90 mm Hg. Infúzní terapie se provádí roztoky koloidů a krystaloidů. Pokud je účinek infuzní terapie nedostatečný, do léčby se přidávají sympatomimetika;
• boj proti intrakraniálnímu tlaku. Ke snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku se používá mannitol, zvýšená poloha hlavy o 30 stupňů, odstranění ventrikulární cerebrospinální tekutiny, mírná hyperventilace. Hormony se nepoužívají k léčbě otoků mozku, protože zhoršují přežití v této skupině pacientů;
• antikonvulzivní terapie. V souvislosti s vývojem posttraumatické epilepsie jsou antikonvulzivní léky povinné, protože křeče významně zhoršují prognózu oživení u těchto pacientů;
• boj proti septickým komplikacím. Za tímto účelem jsou předepisovány širokospektrální antibiotika s následnou rotací založenou na výsledcích mikrobiologické studie;
• jmenování rané výživy pacientů. Výhodou je enterální výživa a pokud to není možné, přidělí se parenterální výživa, která musí být zahájena nejpozději 3 dny;
• chirurgická léčba. Epidurální hematomy o objemu více než 30 kubických centimetrů, subdurální hematomy o tloušťce více než 1 centimetr v případě výskytu posunutí mediánových struktur, ohnisky poškození mozku o více než 50 kubických centimetrů, musí být podrobeny chirurgické léčbě. Konzervativní léčba hematomů a modřin je předepsána podle doporučení neurochirurga, který dynamicky monitoruje tuto kategorii pacientů a v případě potřeby nabídne chirurgickou léčbu.

Prognóza neurotrauma není vždy příznivá, ale včasná pomoc poskytovaná obětem významně ovlivňuje výsledek onemocnění.

Klasifikace traumatického poranění mozku

I. Klasifikace podle Pti (1774)

• Commotio sebri - otrava.

• Сonntusio segbri - kontuse mozku.

• Segment kompresoru - komprese mozku.

• Zavřené kraniocerebrální poškození - poškození mozku bez narušení integrity kůže.

• Otevřené poškození mozku - poškození mozku s poškozením vnějších částí (kůže, aponeuroza, svaly).

• Penetrující traumatické poranění mozku - poškození dura, ucha nebo nosní kapaliny (volba - zlomenina lebky)

• Střelné zbraně.

• mírná kontuze mozku;

• zmatek mozku;

• závažná zmatení mozku;

• komprese mozku na pozadí jeho zranění;

• komprese mozku bez odpovídajícího zranění;

• traumatické subarachnoidální krvácení;

• difúzní axonální poškození (axonální trhliny v mozkovém kroužku s malým ohniskovým krvácením) - nová klinická forma TBI.

1. Radiografie lebky ve dvou projekcích

2. Echo-encefalografie (ultrazvuková encefalografie) - metoda studia mozku pomocí ultrazvuku. Detekuje objemový proces v mozku (hematomy, nádory),

3. Angiografie - rentgenová vyšetření mozkových cév,

4. Počítačová rentgenografie (CT) - rentgenové vyšetření mozkových struktur,

5. magnetické rezonanční zobrazování (MRI) - studium mozkových struktur využívajících nukleární magnetickou rezonanci.

1. Otrava mozku.

Poranění je traumatické poranění charakterizované příznaky difúzního poškození mozku.

Neexistují žádné morfologické změny v tkáních a během počítačové tomografie.

• krátkodobá ztráta vědomí;

• bolest hlavy, nevolnost, zvracení;

• vestibulární poruchy (bledost kůže, bradykardie nebo tachykardie);

• změna tónu reflexů šlach;

Otrava mozku patří k mírnému DAP (LB Likhterman).

I. První pomoc:

• položte hlavový konec 15-300 nad vodorovnou rovinu;

• ledový obal na hlavu;

• otočte hlavu na stranu (pokud je oběť v bezvědomí a nejsou žádné známky zranění krční páteře);

• v přítomnosti krvácejícího rány aseptického tlaku;

• v případě prodloužené ztráty vědomí (více než 3-5 minut) zavolejte sanitku, ve všech ostatních případech pošlete neurologovi.

Hospitalizace v neurochirurgické nemocnici.

P. Princip léčby

• odpočinek v lůžku 5 dní;

• sedativní terapie (fenazepam, orehotel);

2. Poranění mozku.

Mozková kontuze - traumatické poškození mozkové tkáně.

Klinické příznaky závisí na lokalizaci kontuze a na závažnosti poškození mozkové tkáně, stejně jako na přítomnosti a závažnosti dislokace mozku.

Závažnost poranění mozku.

• ztráta vědomí od 15 do 30 minut;

• bolest hlavy, závratě, nevolnost, zvracení;

• hluboká retrográdní amnézie;

• symptomy ztráty: zmizení reflexů, určité typy citlivosti, pohyby určitých svalových skupin (v závislosti na místě úrazu);

• episindromi (křečové svalové křeče).

Střední závažnost.

• ztráta vědomí od 1 hodiny;

• meningeální příznaky (subarachnoidální krvácení) tuhého krku, pozitivní příznaky Kernig a Brudzinsky;

• krev v mozkomíšním moku během lumbální punkce;

• hemiparéza - na opačné straně úrazu;

• Strabismus konvergující a divergentní (poškození okulomotorických nervů).

• kóma různé závažnosti a trvání;

• porušení životních funkcí (respirace, termoregulace, hemodynamiky, srdce).

Je to podobná první pomoci při otravě, ale všichni pacienti vyžadují hospitalizaci v neurochirurgickém oddělení nemocnice.

Zásadou léčby je především konzervativní terapie.

• Přísný odpočinek - posezení se zvýšenou bolestí hlavy.

konec 10-300, v závislosti na parametrech hemodynamiky;

• Normalizace vnějšího dýchání: hygiena horních cest dýchacích.

• v případě potřeby tracheální intubace nebo tracheostomie; inhalace

zvlhčený kyslík, mechanická ventilace (podle označení), následovaná rehabilitací

• Zlepšení krevního oběhu v mozku:

- dehydratační terapie přísně pro účely lékaře:

osmotické diuretika: mannitol, glycerin, močovina,

hypertonický roztok chloridu sodného, ​​roztok síranu hořečnatého;

- prostředky pro expanzi cév mozku:

Euphyllinum, Trental, Kavinton, Komplamin;

- činidla zlepšující reologické vlastnosti krve: - reopolyglukin, trental, aspirin, infuze krystaloidních roztoků (hypervolemická terapie);

- prostředky ke zlepšení energie mozku (snížení spotřeby kyslíku a zlepšení procesů biologické oxidace): Vitamíny B1, B6, C;

- nootropy (nootropil, piracetam) ve vzdáleném období;

- sanitační bederní punkce (se subarachnoidálním krvácením);

• sedativa (fenazepam)

• Antikonvulzivní léky (Finlepsin, Na hydroxybutyrát).

Komprese mozku.

Drcení mozku - je spojeno se zvýšením dodatečného objemu v lebeční dutině, což vede ke stlačení a dislokaci mozku, k poruše cirkulace mozkomíšního moku a poruchám krevního oběhu v mozkové tkáni.

• Intrakraniální hematomy (epidurální, subdurální, intracerebrální) Depresivní zlomenina.

• Napjatý pneumocefalus (CSF unikl - CSF poklesl tlak - vzduch byl nasáván přes ránu).

Klinické příznaky se objevují na pozadí mozku nebo mozkové kontuze, jedná se o:

? anizokoria progresivní a perzistentní (rozšíření žáků na postižené straně);

? reakce žáka na světlo postupně zmizí;

? symptomy ztráty ve formě parézy a paralýzy;

• v období kompenzační bradykardie (až 40 na min.), Hypertenze,

• v době dekompenzace - tachykardie, hypotenze.

? selhání dýchání (ARF) na počátku tachypneu, pak potíže,

nepravidelný rytmus, sípání a nakonec povrchní patologické

Dýchání typu Chin-Stokes (špatná prognóza);

? hypertermie - nad 39 ° C (špatná prognóza).

První pomoc je podobná pomoci v souvislosti s otřesy a kontusí mozku, ale od té doby komprese mozku vede k těžkým poruchám dýchání a hemodynamice, je možná potřeba resuscitace (umělé dýchání, nepřímá srdeční masáž). Všichni pacienti by měli být hospitalizováni co nejrychleji.

Naléhavé operace - resekce nebo osteoplastická kraniotomie, odstranění (sub-, epidurální nebo intracerebrální) hematomů.

Princip terapie v pooperačním období je podobný konzervativnímu léčení mozkové kontuze.

Traumatické poranění mozku

Traumatické poškození mozku - poškození kostí lebky a / nebo měkkých tkání (meningy, mozkové tkáně, nervy, krevní cévy). Podle povahy poranění jsou uzavřené a otevřené, pronikavé a nepronikující trauma hlavy, stejně jako otřes mozku nebo kontuse mozku. Klinický obraz traumatického poranění mozku závisí na jeho povaze a závažnosti. Mezi hlavní příznaky patří bolesti hlavy, závratě, nevolnost a zvracení, ztráta vědomí, porucha paměti. Mozková kontuze a intracerebrální hematom jsou doprovázeny ohniskovými příznaky. Diagnóza traumatického poranění mozku zahrnuje anamnestické údaje, neurologické vyšetření, rentgenografii lebky, CT vyšetření nebo MRI mozku.

Traumatické poranění mozku

Traumatické poškození mozku - poškození kostí lebky a / nebo měkkých tkání (meningy, mozkové tkáně, nervy, krevní cévy). Klasifikace TBI je založena na biomechaniky, druhu, typu, povaze, formě, závažnosti poranění, klinické fázi, době léčby a výsledku poranění.

Biomechanika rozlišuje následující typy TBI:

• šokový šok (rázová vlna se šíří z místa nárazu a prochází mozkem na opačnou stranu rychlými poklesy tlaku);
• zrychlení - zpomalení (pohyb a otáčení velkých hemisfér s ohledem na pevnější kmen mozku);
• (simultánní účinky obou mechanismů).

Podle typu škody:

• ohnisko (charakterizováno lokálním makrostrukturálním poškozením medulární látky s výjimkou oblastí zničení, malých a velkých ohnisek v oblasti nárazu, protivodud a rázové vlny);
• difuzní (napětí a rozložení primárních a sekundárních axonálních ruptu v klíčovém ovale, karosém korpusu, subkortikální útvary, kmen);
• (kombinace ohniskových a difúzních poškození mozku).

Na vzniku léze:

• primární léze: ohniskové modřiny a rozdrcení mozku, difúzní axonální poškození, primární intrakraniální hematomy, trhliny kmene, mnohočetné intracerebrální krvácení;
• sekundární léze:

1. v důsledku sekundárních intrakraniálních faktorů (zpožděné hematomy, poruchy cerebrospinální tekutiny a hemocirkulace způsobené intraventrikulárním nebo subarachnoidálním krvácením, edém mozku, hyperémie atd.);
2. v důsledku sekundárních extrakraniálních faktorů (arteriální hypertenze, hyperkapnie, hypoxémie, anémie atd.),

Podle jejich typu jsou TBI zařazeny do: uzavřeného - poškození, které neporušuje integritu pokožky hlavy; zlomeniny kostí lebeční klenby bez poškození sousední měkké tkáně nebo zlomeniny spodní části lebky s vyvinutou kapalinou a krvácení (z ucha nebo nosu); otevřít nepronikující TBI - bez poškození dura mater a otevřeného pronikajícího TBI - s poškozením dura mater. Kromě toho jsou izolovány (bez přítomnosti extrakraniálních poranění), kombinovány (extrakraniální poranění v důsledku mechanické energie) a kombinované (současná expozice různým energiím: mechanické a tepelné / radiační / chemické) poranění mozku.

Podle závažnosti je TBI rozdělena na 3 stupně: lehké, střední a těžké. Při korelaci této rubrice s kosmickou stupnicí Glasgow se lehké traumatizující poranění mozku odhaduje na 13-15, mírná hmotnost - 9-12, vážná - na 8 bodů nebo méně. Mírné traumatizující poranění mozku odpovídá mírnému mozku a mozkovému kontuzi, mírnému až mírnému kontusi mozku, těžké až těžké kontusi mozku, difúznímu axonálnímu poškození a akutní kompresi mozku.

Mechanismus výskytu TBI je primární (jakákoli mozková nebo extracerebrální katastrofa nepředchází vliv traumatické mechanické energie) a sekundární (cerebrální nebo extracerebrální pohroma předchází vliv traumatické mechanické energie na mozku). TBI u stejného pacienta může nastat poprvé nebo opakovaně (dvakrát, třikrát).

Jsou rozlišovány následující klinické formy TBI: mozkové otřesy, mírná kontuse mozku, mírná kontuse mozku, těžká mozková kontuze, difúzní axonální poškození, komprese mozku. Průběh každého z nich je rozdělen na 3 základní období: akutní, střední a vzdálené. Časová délka období traumatického poranění mozku se liší v závislosti na klinické formě TBI: akutní - 2-10 týdnů, střední - 2-6 měsíců, vzdálený s klinickým zotavením - až 2 roky.

Mozkové otřesy

Nejběžnější zranění mezi možnými kraniocerebrálními (až 80% všech TBI).

Klinický obraz

Deprese vědomí (na úroveň soporu) s otřesy mozku může trvat několik sekund až několika minut, ale může být zcela chybějící. Na krátkou dobu se vyvíjí retrográdní, kongradní a antegrádní amnézie. Bezprostředně po traumatickém poranění mozku dochází k jedinému zvracení, dýchání se stává rychlejším, ale brzy se dostane do normálu. Krevní tlak se také vrátí k normálu, s výjimkou případů, kdy je anamnéza zhoršena hypertenzí. Teplota těla během otřesů zůstává normální. Když oběť znovu uvědomí, existují stížnosti na závratě, bolesti hlavy, celkovou slabost, studený pot, proplachování, tinnitus. Neurologický stav v této fázi je charakterizován mírnou asymetrií kožních a šlachových reflexů, malý horizontální nystagmus v extrémním únavě očí, mírné meningeální příznaky, které zmizely během prvního týdne. Při otrase mozku v důsledku traumatického poranění mozku po 1,5 - 2 týdnech je zaznamenáno zlepšení celkového stavu pacienta. Možná zachování některých astenických jevů.

Diagnóza

Rozpoznání mozkového otřesu není pro neurologa nebo traumatologa snadný úkol, protože hlavní kritéria pro jeho diagnostiku jsou součásti subjektivních symptomů, jelikož neexistují žádné objektivní údaje. Musíte být obeznámeni s okolnostmi zranění pomocí informací dostupných svědkům incidentu. Velký význam má vyšetření otoneurologisty, s nímž pomáhá určit přítomnost příznaků podráždění vestibulárního analyzátoru při neexistenci známky prolapsu. Vzhledem k mírné sémiotice otřesů mozku a možnosti výskytu takového obrazu jako výsledek jedné z mnoha předtraumatických patologií má dynamika klinických příznaků obzvláště důležitou roli při diagnóze. Důvodem pro diagnózu "otoku mozku" je zmizení těchto příznaků po 3-6 dnech po obdržení traumatického poranění mozku. Při otrase nejsou žádné zlomeniny kostí lebky. Složení tekutiny a její tlak zůstávají normální. CT vyšetření mozku nezjistí intrakraniální prostory.

Léčba

Pokud se oběť s kraniocerebrálním zraněním dostala do svých smyslů, musí se nejprve dostat do pohodlné vodorovné polohy a jeho hlava by měla být mírně zvednutá. Zraněná osoba s poraněním mozku, která je v bezvědomí, musí dostat tzv. Poloha "ukládání" - položte ji na pravou stranu, obličej otočte k zemi, ohněte levou ruku a nohu pod pravým úhlem u loketních a kolenních kloubů (pokud nejsou vyloučeny zlomeniny páteře a končetin). Tato situace přispívá k volnému průchodu vzduchu do plic, k zabránění pádu jazyka, zvracení, slin a krev v dýchacím traktu. Pokud krvácíte rány na hlavě, aplikujte aseptický obvaz.

Všechny oběti traumatického poranění mozku jsou nutně transportovány do nemocnice, kde po potvrzení diagnózy je odpočinek na lůžku stanoven po dobu, která závisí na klinických rysech průběhu onemocnění. Absence příznaků ohniskových lézí na CT a MRI mozku, stejně jako stav pacienta, který umožňuje upustit od aktivní lékařské léčby, umožňují vyřešit problém ve prospěch vyhoštění pacienta do ambulantní léčby.

Při mozku mozku neaplikuje příliš aktivní léčbu drogami. Jeho hlavními cíli jsou normalizace funkčního stavu mozku, úleva bolesti hlavy, normalizace spánku. Za tímto účelem se používají analgetika, sedativa (zpravidla se používají tablety).

Mozková kontuze

Mírná kontuse mozku je zjištěna u 10-15% obětí s traumatickým poraněním mozku. Mírná modřina je diagnostikována u 8-10% obětí, závažné modřiny - u 5-7% obětí.

Klinický obraz

Mírné poškození mozku je charakterizováno ztrátou vědomí po poranění až na několik desítek minut. Po obnovení vědomí existují stížnosti na bolest hlavy, závratě, nevolnost. Poznamenat retrográdní, kontradoyovou, anterográdní amnézií. Zvracení je možné, někdy s opakováním. Vitalní funkce jsou obvykle zachovány. Existuje mírná tachykardie nebo bradykardie, někdy zvýšení krevního tlaku. Teplota těla a dýchání bez významných odchylek. Mírné neurologické příznaky klesají po 2-3 týdnech.

Ztráta vědomí v případě mírného zranění mozku může trvat 10-30 minut až 5-7 hodin. Silně vyjádřená retrográdní, kongradnaya a anterográdní amnézie. Opakované zvracení a silná bolest hlavy jsou možná. Některé životně důležité funkce jsou narušeny. Bradikardie nebo tachykardie, zvýšení krevního tlaku, tachypnea bez respiračního selhání, zvýšení tělesné teploty na subfebrilu jsou stanoveny. Možná manifestace znaků skořepiny, stejně jako symptomy kmenů: bilaterální pyramidální příznaky, nystagmus, disociace meningeálních příznaků podél těla těla. Výrazné ohniskové projevy: poruchy okulomotoru a pupilárních onemocnění, pareze končetin, poruchy řeči a citlivost. Po uplynutí 4-5 týdnů klesají.

Závažné poranění mozku je doprovázeno ztrátou vědomí od několika hodin až po 1-2 týdny. Často se kombinuje s zlomeninami kostí základny a kalvaru, bohatým subarachnoidálním krvácením. Zaznamenávají se poruchy životních funkcí: porušení respiračního rytmu, prudce zvýšený (někdy nízký) tlak, tachy nebo bradyarytmie. Možné blokování dýchacích cest, intenzivní hypertermie. Fokální příznaky hemisfér často maskovány za rozvíjející se do popředí příznaků kmenových (nystagmus, zadívat obrnou, dysfagie, ptóza, mydriáza, decerebrate tuhost, změny šlachových reflexů, výskyt patologických reflexů jog). Mohou být určeny příznaky ústního automatismu, pareze, fokální nebo generalizované epifriskózy. Obnova ztracených funkcí je těžká. Ve většině případů dochází k zachování hrubého zbytkového motorického poškození a duševních poruch.

Diagnóza

Způsob výběru při diagnostice kontaminace mozku je CT mozku. Omezená zóna se sníženou hustotou je stanovena u CT, jsou možné zlomeniny kostí kraniální klenby, stejně jako subarachnoidní krvácení. V případě poranění mozku se středním stupněm závažnosti CT nebo spirální CT se ve většině případů objevují ohniskové změny (nekompaktní oblasti nízké hustoty s malými plochami s vyšší hustotou).

V případě silného kontuze na CT se určují zóny nerovnoměrného zvýšení hustoty (střídání úseků zvýšené a snížené hustoty). Perifokální otok mozku je výrazný. V oblasti nejbližšího úseku boční komory byla vytvořena hypointenzivní dráha. Prostřednictvím ní dochází k vypouštění tekutiny z produktů rozpadu krve a mozkové tkáně.

Difúzní axonální poškození mozku

Pro rozptýlené axonální poškození mozku, typicky dlouhodobá koma po traumatickém poškození mozku, stejně jako výrazné příznaky stonku. Kóma je doprovázena symetrickým nebo asymetrickým zkreslením nebo deformací spontánními a snadno vyvolanými stimulacemi (například bolestmi). Změny svalového tonusu jsou velmi variabilní (hormonální nebo difúzní hypotenze). Typické projevy pyramidální extrapyramidové parézy končetin včetně asymetrické tetraparezy. Dále jsou uvedeny hrubé arytmie a dechové frekvence a vegetativní poruchy: zvýšená tělesná teplota a krevní tlak, vyrážka, atd Charakteristickým rysem klinický průběh difuzní axonální poranění mozku je transformace kontinuální pacient komatu přechodové vegetativním stavu.. Výskyt takového stavu je indikován spontánním otevíráním očí (bez známky sledování a fixace pohledu).

Diagnóza

CT vyšetření difúzního axonálního poškození mozku je charakterizováno zvýšením objemu mozku, což vede k laterálním a III. Komorám, subarachnoidálním konvexitálním prostorům a také cisternám mozku pod tlakem. Přítomnost malých ohniskových krvácení v bílé hmotě mozkových hemisfér, corpus callosum, subkortikální a kmenové struktury jsou často detekovány.

Komprese mozku

Rozpad mozku se vyvíjí ve více než 55% případů traumatického poranění mozku. Nejčastější příčinou komprese mozku se stává intrakraniální hematom (intracerebrální, epi- nebo subdurální). Nebezpečí pro život oběti je rychle se zvyšující ohnisko, kmenové a mozkové příznaky. Přítomnost a trvání tzv. "Světlá mezera" - rozvinutá nebo vymazaná - závisí na závažnosti stavu oběti.

Diagnóza

Na CT vyšetření je definována bikonvexní, méně obyčejně plochá konvexní, omezená oblast s vyšší hustotou, která je přiléhající k kraniální klenbě a je lokalizována v jednom nebo dvou laloků. Nicméně, pokud existuje několik zdrojů krvácení, zóna s vyšší hustotou může mít značnou velikost a má srpovitý tvar.

Léčba traumatické poranění mozku

Po přijetí pacienta s traumatickým poraněním mozku na jednotku intenzivní péče je třeba přijmout tato opatření:

• Kontrola postiženého orgánu během které vykazují buď vylučují odřeniny, modřiny, deformace kloubů, změny ve tvaru břicha a hrudníku, krvi a / nebo likvorotechenie z uší a nosu, krvácení z konečníku, a / nebo močové trubice, konkrétní dechu.
• Komplexní rentgenové vyšetření: lebka ve 2 projekcích, krční, hrudní a bederní páteř, hrudník, kosti pánve, horní a dolní končetiny.
• Ultrazvuk na hrudníku, ultrazvuk břišní dutiny a retroperitoneální prostor.
• Laboratorní studie: obecná klinická analýza krve a moči, biochemická analýza krve (kreatinin, močovina, bilirubin atd.), Krevní cukr, elektrolyty. Tyto laboratorní testy by měly být prováděny v budoucnu denně.
• EKG (tři standardní a šest hrudních vodičů).
• Studium obsahu moči a krevního alkoholu. V případě potřeby konzultujte toxikologa.
• Konzultace neurochirurga, chirurga, traumatologa.

Povinnou metodou vyšetření obětí s traumatickým poraněním mozku je počítačová tomografie. Relativní kontraindikace pro jeho provedení může být hemoragický nebo traumatický šok, stejně jako nestabilní hemodynamika. Pomocí RT zjistit patologické centrum a umístění, počet a velikost hyper- a gipodensivnyh pásma, poloze a stupni mediální posunu mozkových struktur, podmínky a rozsah poškození mozku a lebky. Pokud je podezření na meningitidu, ukázalo se, že lumbální punkce a dynamická studie mozkomíšního moku kontrolují změny v zánětlivé povaze jejího složení.

Neurologické vyšetření pacienta s poškozením mozku by mělo být prováděno každé 4 hodiny. K určení stupně zhoršení vědomí se používá stupnice komety Glasgow (stav projevu, reakce na bolest a schopnost otevírat / zavírat oči). Kromě toho určují úroveň ohniskové, okulomotorické, pupilární a bulbarové poruchy.

Oběť s porušením vědomí v rozsahu 8 bodů nebo méně na stupnici Glasgow ukazuje tracheální intubaci, kvůli níž je udržována normální okysličení. Deprese vědomí na úroveň soporu nebo kómatu - indikace pro pomocné nebo řízené mechanické větrání (nejméně 50% kyslíku). Pomáhá udržovat optimální oční oxygenaci. Pacienti s těžkým traumatickým poraněním mozku (hematomy zjištěné na CT, edém mozku atd.) Vyžadují sledování nitrolebního tlaku, který musí být udržován pod 20 mmHg. Chcete-li to provést, předepište mannitol, hyperventilaci, někdy - barbituráty. Pro prevenci septických komplikací se používá eskalační nebo deescalační antibiotická terapie. Pro léčbu posttraumatické meningitidy se používají moderní antimikrobiální látky, které jsou povoleny pro endolymální podání (vankomycin).

Potravináři začínají nejpozději tři dny po TBI. Jeho objem se postupně zvyšuje a na konci prvního týdne, který uplynul od dne, kdy dostal kraniocerebrální poranění, měl poskytnout 100% kalorickou potřebu pacienta. Způsob podávání může být enterální nebo parenterální. Antikoagulační léky s minimální dávkou titrace (levetiracetam, valproát) jsou předepsány pro zmírnění epileptických záchvatů.

Indikace pro operaci je epidurální hematom o objemu více než 30 cm3. Je dokázáno, že metoda, která poskytuje nejúplnější evakuaci hematomu, je transcraniální odstranění. Akutní subdurální hematom o tloušťce 10 mm je rovněž podroben chirurgické léčbě. Pacienti v komatu odstraní akutní subdurální hematom za použití kraniotomie, zachování nebo odstranění kostní chlopně. Epidurální hematom o objemu větším než 25 cm³ je rovněž povinným chirurgickým zákrokem.

Prognóza traumatického poranění mozku

Otrava mozku je převážně reverzibilní klinickou formou traumatického poranění mozku. Proto ve více než 90% případů otřesů mozku je výsledkem onemocnění zotavení oběti s úplnou obnovou pracovní schopnosti. U některých pacientů po akutním období mozku mozku je zaznamenán jeden nebo další projevy postkomunikačního syndromu: poškození kognitivních funkcí, nálada, fyzická pohoda a chování. Po 5-12 měsících po traumatickém zranění mozku tyto příznaky zmizí nebo jsou výrazně zmírněny.

Prognózní hodnocení závažného traumatického poranění mozku se provádí pomocí Glasgow Outcome Scale Scale. Snížení celkového skóre na stupnici Glasgow zvyšuje pravděpodobnost nežádoucího vývoje onemocnění. Analýzou prognostické významnosti věkového faktoru můžeme usoudit, že má významný vliv jak na invaliditu, tak na mortalitu. Kombinace hypoxie a hypertenze je nepříznivým prognostickým faktorem.

Traumatické poranění mozku

Sestavuje: PhD, docent Melnikov VL, Art. učitel Matrosov MG

Traumatické poranění mozku patří do kategorie nejčastějších zranění a představuje více než 40% jejich celkového počtu, míra úmrtnosti na těžká zranění lebky a mozku dosahuje 70-80%. Mechanismus traumatického poranění mozku může být přímý a nepřímý. Příkladem nepřímého mechanismu je traumatické poškození mozku v důsledku pádu z výšky na nohou nebo na pánvi. Při přistání a zastavení pohybu skeletu může být kvůli setrvačnosti lebka tak, jak sedí na páteři, a může dojít ke zlomenině lebky. Pokud k tomu nedojde, lebka se zastaví a mozek, zatímco pokračuje v pohybu, zasáhne svou základnu a stojící kosti.

Klasifikace traumatického poškození mozku Tab.1.

1. Otrava mozku

I. Poškození měkkých tkání hlavy bez známky poškození mozku

2. Kontuze mozku (1, 2, 3 stupně)

2. Poškození měkkých tkání hlavy s poruchou funkce mozku (otřes, zmatenost, komprese).

3. Tlak mozku na pozadí jeho zranění.

3. Poškození měkkých tkání hlavy, kostí lebeční klenby a mozku (kontuze, komprese) - pronikající a nepronikující.

4. Komprese mozku bez souvislého kontuze.

4. Zlomení základny lebky (modřiny a stlačení).

5. Poškození kostí lebeční klenby a mozku (kontuze, komprese).

Syndromy: Hypertenze - zvýšený tlak mozkomíšního moku. Hypotenzní - tlak mozkomíšního moku je nízký. Normotenzionny - tlak mozkomíšního moku se nemění.

Diagnostika traumatického poranění mozku: Existují čtyři hlavní skupiny klinických příznaků: mozková, lokální, meningeální a kmenová.

Cerebrální příznaky. Základem jejich formování jsou funkční (reverzibilní) změny v substanci mozku. Když se objeví po zranění, tyto známky postupně klesají a nakonec zmizí bez stopy. Patří sem:

1. Ztráta vědomí. To proudí podle typu kmene a je charakterizováno třemi formami projevu: a) omráčení - je vyjádřeno krátkou poruchou orientace, následovanou mírnou ospalostí. Zvláštní pozornost by měla být věnována této formě poruchy vědomí, protože zranění zůstávají na nohou a nepovažují stav hlouposti za ztrátu vědomí; b) Sopor - závažnější stupeň poškození vědomí, v němž přetrvává reakce na hrubé podněty (bolest, hlasitý výkřik) ve formě koordinovaných obranných pohybů, otevírání očí; c) prokus s úplnou ztrátou vnímání okolního světa, hlouběji, je charakterizován adynamií, atonií, reflexí, inhibicí životních funkcí.

2. Ztráta paměti (amnézie). Možná: retrográdní, když pacienti si nepamatují události bezprostředně před poraněním; anterogradnaya - ztráta paměti u událostí, ke kterým došlo po poranění; Anteroterograde - kombinovaná forma ztráty paměti pro události před a po zranění.

Bolesti hlavy Je to jak vyliata, tak lokální povaha bolesti, oblouk nebo stlačení hlavy.

Závratě. Nestabilita v pozici Romberg.

Nevolnost, zvracení. V závislosti na typu a povaze zranění může být nevolnost krátkodobá s jednorázovým nebo dvojitým zvracením a prodloužena s častým opakovaným zvracením, až do nezdolného stavu.

Pozitivní příznak Mann-Gureviče. Lékař se ptá pacienta, aby sledoval oči, aniž by otočil hlavu, za jakýmkoli předmětem v ruce a provádí několik (3-5) oscilačních pohybů předmětu v čelní rovině. Pokud se stav pacienta zhoršil, zvýšily se cerebrální a autonomní projevy, objevila se tachykardie, pak se symptom považuje za pozitivní.

7. Vegetativní příznaky. Slabost, hluk nebo tinnitus, bledost nebo hyperémie pokožky, jejich zvýšená vlhkost nebo suchost, pulzní labilita a další vegetativní projevy.

Lokální (jsou to fokální) příznaky. Důvodem jejich vzhledu je organické poškození jakékoli části mozku a ztráta funkce v oblasti jeho inervace. Klinicky určené lokální příznaky nejsou jen paréza, paralýza, poruchy citlivosti a dysfunkce smyslových orgánů. Například: motorická nebo senzorická afázie, anisokária, hladkost nasolabiálního záhybu, jazyková odchylka, monoparze končetin, hemiparéza apod.

Meningeální příznaky. Jsou výsledkem podráždění meningů přímo úrazem (modřiny, slzy) tlakem fragmentů kostí, cizorodými tělísky, hematomy (dura mater má baroreceptory), krev, infekce a další složky. Typické výrazné meningeální příznaky mohou být identifikovány již externím vyšetřením pacienta. Zaujme nucenou pozici, ležící na boku s hlavou hozenou zpět a nohy ohnuté u kolen a kyčelních kloubů (póza "kohouta"). Dalšími charakteristickými znaky jsou fotofobie. Oběť se snaží odvrátit od zdroje světla nebo pokrýt obličej pokrývkou. Existuje zvýšená excitabilita a konvulzivní fit se může stát extrémní reakcí na hrubé dráždivé účinky.

Pacienti se stěžují na intenzivní bolesti hlavy, zhoršené pohybem hlavy. Lokalizace bolesti - čelní a okcipitální oblasti vyzařující krk nebo oční bulvy. Často se zajímá o bolest v očních koulích. Pokud jsou meningy podrážděné, nauzea a zvracení jsou pozorovány, poslední jsou vícečetné a oslabující.

Patognomické meningeální příznaky jsou tuhý krk a pozitivní příznaky Kerniga a Brudzinského. Zvýšení tělesné teploty na 39-40 ° C je charakteristické, zvláště pokud je spojena infekce.

Příznaky stonku. Z hlediska svého vzniku se nijak neliší od místních, avšak škody se týkají pouze mozkového kmene a jeho struktur, které upravují životně důležité funkce. Poranění mozkových kmenů může být primární, nebo se vyskytne v důsledku dislokace mozku a porušení kmene v otvoru cerebellarového odstínu nebo v okcipitálně cervikálním duralovém lůžku.

Příznaky kmene nejsou rozděleny proti proudu, nížině a dislokaci.

Vynikající vaskulární (mesodiencephalický syndrom) je charakterizován poruchou vědomí ve formě omráčení nebo stuporů. Poruchy dýchání plic - tachypnoe a "řádné dýchání", kdy trvání inhalace a výdechu stane se stejným. Kardiovaskulární poruchy zahrnují zvýšení srdeční frekvence na 120 za minutu. a zvýšení krevního tlaku na 200/100 mm Hg.

Velké množství oculomotorických poruch se vztahuje na horní cévní příznaky. Jedná se o symptom "plovoucího oka", rozdíly ve vertikálních a horizontálních rovinách, konvergence, paréza oka atd.

Svalový tón je vysoký, zrcadlení se zrychlí nebo zvedne, objeví se dvoustranné patologické reflexe z nohou (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Polknutí není přerušeno. Teplota těla je vysoká.

Nizhnevstolovoy (bulbar) syndrom je charakterizován vážnějším stavem. Vědomí chybí - kóma. Respirační strach dosáhne extrémního stupně, existují patologické formy dýchání. Pulse je slabý a častý. Krevní tlak klesne na 70/40 mm Hg. a níže. Žáci jsou široci, reakce na světlo je stěží vnímatelná. Polknutí je ostře narušeno. Termoregulace je snížena.

Syndrom dislokace - Jedná se o rychlý přechod od horního cévního k dolnímu cévnímu syndromu v důsledku poranění mozku.

Traumatické poranění mozku se může objevit se zvýšeným, normálním nebo nízkým krevním tlakem mozkomíšního moku, v závislosti na tom, že existují hyper, normální a hypotenzní syndromy. Diagnostiku syndromu lze provést na základě klinických projevů a pomocí pomocných metod.

Hypertenzní syndrom se vyskytuje u 65% obětí s traumatickým poraněním mozku. Častěji u starších lidí. Pokračuje s bolestem hlavy s obloukovou povahou, vysokým krevním tlakem, bradykardií. Existuje pozitivní příznak "zvýšené hlavy" (polštář) - pacienti se nuceně stahují se zvýšenou hlavou, protože zvýšená poloha snižuje bolesti hlavy.

Traumatické poranění mozku s hypotenzním syndromem se vyskytuje u 25% obětí. Snížení tlaku mozkomíšního moku je častější u mladých lidí, dochází při bolesti hlavy s konstrikční povahou, s normálním nebo nízkým krevním tlakem, tachykardií. Vyskytují se vegetativní znaky, které se často projevují bledostí a pocením. Existuje výrazná únava, letargie, duševní vyčerpání. Pozitivní příznak "snížené hlavy" - dává pacientovi pozici Transdelenburgu, snižuje bolesti hlavy.

Při bederní punkci v pozici pacienta na levé straně teče mozkomíšní tekutina kapky s frekvencí 60 za minutu a tlak měřený manometrem je 120-180 mm vodního sloupce. Tato čísla jsou považována za normální. Zvýšení frekvence kapek a tlak mozkomíšního moku se považuje za hypertenzi a snižuje se jako hypotenze.

U všech pacientů s otřesem a závažnějším traumatickým poraněním mozku by měla být provedena bederní punkce.

Další výzkumné metody

Kraniografie je nejčastější metodou. Při vyšetřování pacientů s traumatickým poraněním mozku jsou povinné dva kraniogramy: přímé a boční..

Diagramy kraniogramů v přehledných projekcích s vysvětlením jsou uvedeny na obr. 1.

Obr. 1. Kraniogram schématu v rovných (A) a bočních (B) projekcích:

(A) 1. Pyramida. 2. Malé křídlo hlavní kosti. 3. Makroskopický proces. 4. Atlantoccipital

kloub. 5. Atlantoaxiální kloub. 6. Čelní sinus. 7. Sagitální stehy. 8. Lambdovidny šev. 9. Crown šev. 10. Maxillární sinus.

(B) 1. Pyramida. 2. Hlavní kosti. 3. Turecké sedlo. 4. Přední část velkých křídel hlavní kosti. 5. Čelní sinus. 6. Crown šev. 7. Lambový švy. 8, 9. Přední a zadní větve obvodové tepny, 10. Interní a externí sluchové průchody. 11. Stín chrupavky uší. 12. Kosti nosu. 13. Zygomatické kosti. 14. Maxillární sinus

Echoencephalography je registrace polohy středních mozkových struktur (epifýza, III. Komora, interhemisférická štěrbina atd.) Získáním od nich odraženého ultrazvukového signálu (M-echo). Metoda vychází ze schopnosti ultrazvuku propagovat v různých médiích a poskytnout odraz na hranici strukturních útvarů s nehomogenní akustickou impedancí. Ultrazvuková vlna odražená od objektu je zaznamenána na obrazovce echoencefalografu ve formě vrcholu umístěného v střední čáře. Během volumetrických procesů v lebeční dutině (hematomy, hygromy, traumatické cysty, abscesy, nádory) se střední struktury mozku posunují směrem ke zdravé hemisféře. To je zjištěno na echoencephalogramu ve formě posunu M-echo od středové čáry o 3 mm nebo více. Při výrazných volumetrických procesech, např. U epi- a subdurálních hematomů, může posun M-echa dosáhnout 8-15 mm (obr. 2).

Normální echogram (A). Odsazení mediánových struktur a M-echo s intrakraniálním hematomem (B)

Karotidní angiografie. Tato metoda výzkumu je založena na zavádění látek, které mají schopnost pohlcovat rentgenové záření, které poskytují viditelnost na rentgenu krevních cév v různých fázích mozkové cirkulace do karotidové arterie. Stupeň narušení krevního oběhu v mozku a jeho příčiny jsou posuzovány změnou plnění a umístění nádob.

Počítačová tomografie je rentgenová metoda výzkumu s využitím počítače, která umožňuje získat obrazy mozkových struktur a kostí lebky jako celku a v částech o tloušťce 3 až 13 mm. Metoda umožňuje zobrazit změny a poškození kostí lebky, struktury hlavové substance, identifikovat intracerebrální a intrakraniální krvácení a mnoho dalšího.

Pacientům s traumatickým poškozením mozku by měla být podána oční a neurologická vyšetření.

Lumbální punkce se provádí k objasnění tlaku mozkomíšního moku, k určení jejího složení a průchodnosti cest mozkomíšního moku.

Manipulace se provádí v poloze pacienta ležícího na jeho boku, na tvrdém stolu s ohnutými nohami přiváděnými do žaludku. Zadní část je maximálně ohnutá. Místo pro punkci je mezera mezi W a IV bederní obratle. Kůže je ošetřena jodovou tinkturou, poté alkoholem, dokud nezmizí stopy jódu, jejíž vstup do bederního kanála je extrémně nežádoucí. Místo punkce je anestetizováno 1% roztokem novokainu v množství 5 až 10 ml. Děrování je provedeno speciální jehlou s mandrinem, směrem k jejímu směru přísně sagitální a pod úhlem k čelní rovině. Úhel odpovídá sklonu spinózních procesů. Pocit selhání jehly zpravidla odpovídá umístění jehly v subarachnoidním prostoru. Když se extrahuje z jehelního trnu, začíná proudit tekutinou. Na měření tlaku se použije manometr a na test se odeberou 2 ml mozkomíšního moku. Při vysokém tlaku, pomalu, odkapávání uvolňuje cerebrospinální tekutinu, dokud se normalizuje tlak v lázni.

Obvykle je mozkomíšní mokva transparentní. Dospělá osoba v subarachnoidním prostoru a komorách obsahuje 100-150 ml mozkomíšního moku, která je kompletně aktualizována až 6krát denně. Absorbuje se a místo toho produkuje hlavně choroidní plexus komor.

Laboratorní test: bezbarvá průhledná kapalina, cytóza v 1 μl - 2-3; PH - 7,35-7,80; protein - 0,15-0,33 g / l; glukózy - 0,5 - 0,8 g / l.

KLINIKA A DIAGNOSTIKA SEPARÁTU

NOSOLOGICKÉ FORMY TRAUMATICKÉ ÚMRTÍ BRAIN

Mozkové otřesy

Příčinou otřesů mozku je mechanické poškození přímých nebo nepřímých účinků, následované vývojem mozkových příznaků. Povaha bolesti hlavy a pozice v posteli závisí na tlaku alkoholu a závažnosti klinických projevů - na závažnosti poranění.

Může se objevit nystagmus, mírná asymetrie obličeje kvůli hladkosti nasolabiálního záhybu a vynechání rohu úst, odchylka jazyka. Tyto a další lokální "mikrosimptomy" jsou zpravidla během 1-2 dnů. Dlouhodobější uchování těchto příznaků naznačuje přítomnost poranění mozku.

Další metody výzkumných informací, spolehlivě potvrzující diagnózu, téměř nedávají. Výjimkou je bederní punkce, pomocí níž můžete určit změnu tlaku mozkomíšního moku.

Při správné léčbě se stav pacienta zlepší do konce prvního týdne a úplná regrese klinických příznaků nastane během 2-4 týdnů. Nejstabilnější jsou bolest hlavy a Mann-Gurevichův příznak, jehož test by měl být použit k určení načasování odpočinku v posteli. Jakmile zmizí (stane se negativní), pacienti mohou sedět v posteli a pak vstávat a chodit.

Mozková kontuze

Mozková kontuze nastává v důsledku přímého a nepřímého mechanismu účinku. Příkladem mechanismu nepřímého úrazu je protiúder, když vlna "narušené" mozkové hmoty sestávající z 80% vody dosáhne opačné stěny lebky a zasáhne její vzpřímené části nebo se zhroutí kolem těsně protáhlých částí dura mater.

Mozková kontuze je organická léze. V důsledku poranění existují oblasti rozdrcení a nekrózy mozkové tkáně, hrubé vaskulární poruchy s hemoragickými změkčovacími jevy. Zóna závažného zmrznutí mozku se nachází kolem místa kontury mozku. Následné patologické změny se projevují v encefalomylácii a lýze meduly, její resorpce. Pokud dojde k infekci v tomto období, vzniká absces mozku. V aseptickém směru je vadu mozkové tkáně nahrazena jizvou z neuroglie, nebo se tvoří cysty mozku.

Klinika kontaminace mozku je, že hned po poranění mají oběti mozkové a lokální příznaky a v těžkých formách se spojují meningeální a kmenové.

Existují tři stupně končetin mozku.

stupeň (lehká modřina). Ztráta vědomí z několika minut na 1 hodinu. Obnovením vědomí se určují výrazné mozkové příznaky a lokální, většinou mikrofokální, znaky. Poslední uloženo 12-14 dní. Porušení životních funkcí není definována.

Mozková kontuze stupně I může být doprovázena mírným subarachnoidálním krvácením a zlomeninami kostí klenby a spodní části lebky, které se nacházejí na kraniogramech.

// stupeň (mírný). Vypnutí vědomí po poranění dosáhne 4-6 hodin. Během období kómatu a někdy v prvních dnech oživení vědomí se objevují mírně vyjádřené poruchy vitálních funkcí (horní stopové znaky) ve formě bradykardie, tachypnea, zvýšeného krevního tlaku, nystagmusu apod. Tyto jevy jsou zpravidla přechodné.

Po návratu vědomí, amnesie, intenzivní bolesti hlavy, opakované zvracení jsou zaznamenány. V raném postkomatózním období lze pozorovat duševní poruchy.

Při vyšetření pacienta existují zřetelné lokální příznaky, které trvají od 3-5 týdnů po 6 měsíců.

Kromě těchto příznaků s poškozením mozku druhého stupně jsou vždy zjištěny výrazné meningeální příznaky, mohou se objevit zlomeniny fornixu a základ lebky a ve všech případech významné subarachnoidní krvácení.

Další výzkumné metody: když lumbální punkce určuje zvýšený tlak mozkomíšního moku a významnou směs krve v ní. Na kraniogramu - zlomeniny kostí lebky. Echoencefalografie dává odchylku M-echo, která není větší než 3-5 mm.

Špatný stupeň. Ztráta vědomí po úrazech se prodlužuje - z několika hodin na několik týdnů. Stav je velmi vážný. Závažné porušení životních funkcí přichází do popředí: změna srdeční frekvence (bradykardie nebo tachykardie), arteriální hypertenze, porušení frekvence a rytmu dýchání, hypertermie. Primární symptomy jsou vyslovovány: plovoucí pohyby očních koulí, parezové, tonizující nystagmus, bilaterální mydriáza nebo mióza, zhoršené polykání. Pokud je pacient v úzkosti nebo ve stavu mírného komatu, lze identifikovat lokální symptomy ve formě parézy nebo paralýzy se sníženým svalovým tónem a reflexemi. Meningeální symptomy se projevují ztuhlými svaly a pozitivními příznaky Kerniga a Brudzinského.

Mozková kontuze III. Stupně je zpravidla provázena zlomeninami fornixu a základny lebky a masivním subarachnoidálním krvácením.

Elektroencefalografie - když byl mozok rozdrcený a rozdrcený v zóně ničení, objevují se delta vlny vysoké amplitudy. Při rozsáhlých konvexitálních lézích se nacházejí zóny elektrického ticha, které odpovídají nejvíce postižené oblasti.

TLAK BRAIN

Příčiny komprese mozku mohou být: intrakraniální hematomy, kostní fragmenty, cizorodé tělo, hygromy, pneumocephalus, hydrocefalus, subarachnoidální krvácení, otok a otok mozku. První čtyři z těchto příčin způsobují lokální kompresi mozku a jsou skutečnou příčinou intrakraniálních katastrof s poměrně typickým průběhem a častým tragickým výsledkem. Zbytek nosologických forem vzniká v důsledku výše uvedených nebo jiných těžkých zranění lebky a mozku nebo jako logický následný stupeň lokálního stlačení mozku. Vedou k celkovému nárůstu objemu mozku a progrese patologie může způsobit dislokaci a porušení mozku ve velkém occipitálním foramenu.

Komprese mozku kostními úlomky a cizími těly

Komprese mozku s fragmenty kostí se objevuje ve zlomeninách kraniální klenby s prolapsovými fragmenty hlubšími než vnitřní kosti. Depresivní zlomeniny kraniální klenby jsou převážně dvou typů. Prvním je, když jsou v důsledku mechanického působení fragmenty posunuty pod úhlem, jehož vrchol "vypadá" do lebeční dutiny, zatímco okrajové konce fragmentů zůstávají spojeny s matkou. Takové zlomeniny se nazývají dojem. Druhý typ zlomeniny (deprese) nastává, když je zranění způsobeno velkou silou a poškozující prostředek má malou kontaktní oblast. Například ranou s kladivem, mosaznými klouby nebo podobně. V důsledku poranění se objeví ostružinová zlomenina, jejíž velikost a tvar opakuje zraněný objekt. Kostní deska, která uzavírá vzniklé "okno", spadá do dutiny lebky a vede ke stlačení mozku (obr. 3).

Cizorodé tělo vstupuje do kraniální dutiny hlavně jako výsledek střelných zbraní (kulka, štěrbina). Nicméně, je možné proniknout poškození lebky a studených zbraní nebo předmětů pro domácnost, jejichž části, které jsou přerušeny, zůstávají v lebeční dutině.

Obr. 3. Depresivní zlomeniny kraniální klenby: A - dojem; B - deprese.

Předběžné údaje nám umožňují diagnostikovat kontusi mozku (různé stupně závažnosti), která ve skutečnosti doprovází depresivní zlomeniny a cizí těla lebky se stlačením mozku. Konečná diagnóza se provádí po kraniografii, počítačové tomografii, echoencefalografii, pomocí níž jsou v ní detekovány depresivní kraniální zlomeniny nebo cizorodé tělíska a klinické údaje a výsledky dalších výzkumných metod o topografii složky vyvolávající tlak na mozkové tkáně by se měly shodovat.

Komprese intrakraniálních hematomů mozku

Intrakraniální hematomy se vyskytují u 2-9% z celkového počtu poranění hlavy. Existují epidurální, subdurální, subarachnoidní, intracerebrální, intraventrikulární hematomy (obr. 4).

Obr. Intrakraniální hematomy: 1 - epidurální; 2 - subdurální; 3 - intracerebrální; 4 - intraventrikulární

Klinické projevy různých hematomů nejsou stejné, ale v jejich průběhu lze sledovat řadu vzorků, které umožňují vyšetření intrakraniálních hematomů v jedné skupině. Schematicky je to následující: anamnéza poranění hlavy se ztrátou vědomí (často na krátkou dobu). Po návratu vědomí se zjistí mozkové příznaky, na jejichž základě může být diagnostikována mozková otřes. V nejlepším případě je pacient hospitalizován a je předepsána vhodná léčba: odpočinek, sedace, atd. V některých případech se oběti pomoci nemusí vztahovat, protože krátký odpočinek v posteli zpravidla potlačuje mozkové příznaky. Mírné bolesti hlavy a amnézie přetrvávají. Stav pacienta se výrazně zlepšuje. Tudíž prasknutí nitrolební nádoby v době poranění z důvodu nedostatečné komprese mozku kliniky zůstává bez povšimnutí. Jak stoupá komprese, objevují se meningeální i lokální příznaky (anisokaria, mono- nebo hemiparéza atd.). Přichází porucha vědomí kortikálního typu. Existuje psychomotorický a řečový vzrušující pocit, který se později změní na utlačované vědomí (spoor), často s konvulzivními záchvaty a následnou mozkovou komu. Výsledkem komprese mozku v nepřítomnosti léčby je spravidla smrt. Intracraniální hematom se tedy vyznačuje třífázovým průběhem: trauma se ztrátou vědomí - zlepšení stavu ("jasná mezera") - zhoršení tragického výsledku.

Interval světla je čas od návratu vědomí po primárním zranění vzniku známky komprese mozku. Doba trvání světelné doby může být několik hodin až několik dní, týdnů a dokonce i měsíců. V závislosti na tom se hematomy dělí na akutní (lehké období až 3 dny), subakutní (od 4 do 21 dnů) a chronické (více než tři týdny).

Na čem závisí doba trvání světelné mezery?

V současné době bylo prokázáno, že hematomy se tvoří hlavně během prvních tří hodin a jejich objem, který výrazně přesahuje 30-50 ml, ne vždy přeruší světelnou dobu. Důvodem je, že mozek není "vytlačen" do lebky, ale má určité mezery mezi ním a skořápkami s určitým intrakraniálním tlakem. Hematom, který se vytvořil v počáteční fázi, nezpůsobuje výrazné stlačení mozku, neboť, stejně jako každý živý orgán, dosáhne známého limitu, zřekne se jeho objemu a kompenzuje funkční stav. Postupné cévní poruchy, hypoxie, zvyšující se otoky a následné otoky mozku vedou ke zvýšení objemu a prudkému zvýšení tlaku v oblasti styku mezi hematomem a mozkem. Přichází rozpad kompenzačních schopností centrálního nervového systému, který je vyjádřen na konci lehké mezery. Další zvýšení objemu mozku vede k přemístění středních struktur a poté k dislokaci mozkového kmene do foramen cerebellar stanu a occipital-cervical dural lievka.

Zvýšení trvání světelné periody v akutním stadiu může být způsobeno absorpcí kapalné části krve z hematomu a poklesem jeho objemu. Délku imaginární pohody také usnadňuje dehydratace, která se provádí v nemocnici u pacientů diagnostikovaných mozkem nebo kontusí mozku, což neumožňuje vznik výrazného edému mozkové tkáně.

V případě subakutních a chronicky se vyskytujících hematomů je možné zvýšení objemu (o 16-90 dní) kvůli přílivu tekutin. Rozklad erupované krve a zvýšení obsahu vysokomolekulárních proteinů zvyšují onkotický tlak v hematomu. To způsobuje difúzi cerebrospinální tekutiny, aby se vytvořila osmotická rovnováha mezi tekutým obsahem hematomu a cerebrospinální tekutinou.

Přerušení světelné mezery a opakované krvácení do epi- nebo subdurálního prostoru během narušení krevní sraženiny ze zraněné nádoby není vyloučeno. Může k tomu dojít, když náhlé prudké poklesy krevního tlaku a nitrolební tlaky - kýchání, kašel, napínání apod.

Tedy trvání světelné mezery závisí na mnoha faktorech a nejen na čase a intenzitě krvácení.

Epidurální hematom je omezená sbírka krve mezi kosti lebky a tvrdou membránou mozku. Nadměrné krvácení vznikají v důsledku mechanismu přímého úrazu, když jsou vystaveny působení traumatického činidla s malou oblastí působení síly s různou intenzitou a tvoří 0,6 - 5% všech poranění mozku.

Zdrojem epidurálních hematomů je nejčastěji poškození větví střední tefloně tela, stejnojmenné žíly nebo houbovitá látka rozbité kosti. To vysvětluje skutečnost, že epidurální hematomy v 73-75% případů se nacházejí ve časové oblasti. Dura mater hustě přilne ke kostem lebky, podél linie švu se s nimi spojuje, proto oblast epidurálních hematomů je omezená a nejčastěji je 6-8 cm v průměru.

Nadobolochechnye hematom typicky mají polokulovitý tvar s výškou v centrální části až 4 cm. Množství krve izlivsheesya do epidurálního prostoru, to je často v rozmezí 80-120 ml, zatímco místní hromaděním krve v objemu 30-50 ml vede k mozkové stlačení.

Klinický obraz akutního epidurálního hematomu je charakterizován především klasickým průběhem.

Z anamnézy se odhaluje přítomnost poranění hlavy, doprovázené ztrátou vědomí. Po návratu vědomí se u pacienta objevují jen mozkové příznaky.

V dalším klinickém průběhu epidurálního hematomu lze rozlišit 4 stupně: lehké období, stupeň buzení, inhibice a mozková kóma.

Interval světel je krátký, od několika hodin do 1,5-2 dní, ve většině případů nepřesahuje 24 hodin. Tato fáze začíná od okamžiku návratu vědomí a je charakterizována přítomností již popsaných obecných cerebrálních příznaků. Během prvních hodin po poranění zmizí závažnost mozkových příznaků. Při zbytku závratě zmizí zvracení, nevolnost a bolesti hlavy. Oběť je adekvátní, orientovaná v čase a prostoru, kriticky hodnotí jeho stav.

V dalším stupni se pacient objeví v bezvedomí. Je příliš aktivní, snaží se změnit polohu končetin, posadit se, vstát a opustit komoru. Obličej je hyperemický, v očích odcizení nebo strachu. Pacienti nemohou vydržet jasný světelný šum. Takové vzrušení je způsobeno zvýšenou bolestí hlavy, což je bolestná oblouková povaha. Oběť pokrývá hlavu rukama, vezme nucenou pozici, prosí nebo požaduje okamžitou pomoc, souhlasí a trvá na rychlé léčbě.

Existuje přetrvávající nevolnost, opakované zvracení, děsivý závrat - všechno se vznáší před vašima očima. Pulzní frekvence se zpomaluje, nastává mírná bradykardie (51-59 úderů za minutu), stoupá krevní tlak (od 140/80 do 180/100 mm Hg). Dýchání se mírně zvyšuje (21-30 dechů za minutu). V této fázi se mohou objevit ohniskové mikrosymptomy: mírná anizokária - mírná dilatace žáků na straně hematomu, nasolabiální sklopnost, mírná odchylka jazyka. S perkusí lebky je možné identifikovat oblasti zvýšené bolesti (zpravidla přes hematom), ke kterým pacient reaguje s trpícím obličejem.

Ve stadiu inhibice se chování pacienta mění radikálně. Už se zuří a nic neříká. Přichází sekundární porucha vědomí, začínající omráčením a přeměnou na stupor. Oběť je lhostejná k okolí, jeho pohled je nesmyslně nasměrován do dálky. Bradykardie roste (41-50 úderů za minutu) a tachypnea (31-40 dechů za minutu). Objeví se asymetrie krevního tlaku. Na ruce naproti lézi bude krevní tlak 15-20 mm Hg. vyšší než rameno na straně hematomu. Ohnisko se zvyšuje. Mezi nimi jsou hlavní diagnostické role: rozšíření zornice na straně hematomu, zploštění nasolabiální záhybu, úsměvem porušení, odchylka jazyku, spastická hemiparéza postihující převážně ruce v opačné polovině těla. Meningeální příznaky jsou odhaleny ve formě tuhého krku a pozitivních příznaků Kerniga a Brudzinského.

Konečná fáze neléčeného epidurálního hematomu je fáze mozkové kómy. Je to způsobeno vysídlením a porušením mozku. Vyznačující se tím, dislokační charakteristiky: přechod bradykardie tachykardie (.. 120 tepů / min a více), typy tachypnoe patologické dýchání, krevní tlak začne klesat a dosahující kritické množství (méně než 60 mm Hg), tam polykání poruchou, symptomem plovoucí pohledu, hrubé anizokary a disociace meningeálních příznaků, svalového tonusu a reflexů podél osy těla. V závěrečné fázi je zaznamenána bilaterální mydriáza s nedostatečnou odpovědí žáka na světlo, isflexii, svalovou atonii a smrt.

Příznivý výsledek v epidurálním hematomu je možný s včasnou diagnózou a včasnou adekvátní léčbou. Další klinické příznaky diagnostická hodnota jsou craniography, počítačová tomografie, echoencephalography a karotidy angiografie, kterými identifikovat zlomenin calvarial nejčastěji váhy spánkové kosti, zónu zvýšené planoconvex hustotou nebo bikonvexní tvaru, přiléhající k lebce, posun střední M-echo 6-15 mm a posunutí intracerebrálních cévních struktur.

Oftalmologické vyšetření odhaluje stagnaci v bazu.

Subdurální hematomy

Subdurální hematom je omezená akumulace krve mezi pevným a pavoukovým pláštěm mozku. Četnost těchto krvácení je od 1 do 13% všech traumatických poranění mozku. Subdurální hematomy se s větší pravděpodobností vyskytují s nepřímým mechanizmem úrazu typem protiútoku na straně opačné k působení síly. Kontaktní plocha s traumatickým prostředkem je velká, takže v tomto okamžiku dojít k výraznému poškození: lebka zlomeniny, poranění mozku, subarachnoidální krvácení.

Zdroj subdurální hematom je často k poškození žil přechodový úsek mezi povrchem mozku a sagitální dutiny v důsledku posunu mozkových nebo kostních fragmentů. Dalším důvodem je prasknutí lahviček s jemným otáčením hlavy a posunem hemisféry kolem svislých nebo horizontálních os. Tyto stejné cévy jsou poškozeny kontaminací mozku.

Subdurální hematomy mohou dosáhnout 250-300 ml, ale častěji jejich objem je 80-150 ml. V 60% případů hematomu, vytvořených na konvexní ploše mozku ve formě pláště 1-1,5 cm o tloušťce 1-2 pokryvayushego podíl oblast od 4x6 až 13x15 cm.

Klasické projevy subdurálních hematomů v klasické verzi jsou blízké průběhu epidurálních krvácení, ale zároveň mají velký počet charakteristických rysů a znaků, které umožňují diferenciální diagnostiku těchto nosologických forem úrazu v akutním období. (Tabulka 2).

Existuje proto poměrně málo příznaků, které umožňují rozlišovat klinický obraz epidurálu od subdurálního hematomu.

Subdurální hygroma je omezená akumulace mozkomíšního moku v prostoru pod trvalou hmotou způsobenou poraněním.

Subdurální hygromy jsou mnohem méně běžné hematomy podobné situace. Problém patogeneze hygromou není zcela vyřešen. Příčiny omezené akumulace mozkomíšního moku pod dura mater jsou poškozením arachnoidu typem ventilu, což umožňuje CSF pohybovat se pouze v jednom směru - od subarachnoidu k subdurálnímu prostoru. Hygromy mohou také nastat v důsledku změn v nádobách dura mater, které vytvářejí podmínky pro potnít krevní plazmy do subdurálního prostoru nebo jako důsledek vážného poškození mozku, když se vyskytují zprávy mezi intrahekulárními místy a laterálními komorami.

Klinické projevy subdurálních hygromů jsou heterogenní, jelikož se mohou objevit jak v izolaci, tak v kombinaci s mnoha nosologickými formami traumatického poranění mozku, nejčastěji doprovázené těžkou mozkovou kontuzí.

Pokud hygrohroma pochází izolovaně, pak její klinika je velmi podobná klinice subdurálního hematomu, zejména třífázovému průběhu. Zpravidla po poranění s krátkodobou ztrátou vědomí začíná světlé období, častěji trvající 1-3 dny a typické mozkové příznaky. Pak se bolesti hlavy horší, a tam je rostoucí strnulost, vznikají meningeálním a místní příznaky v podobě lícního nervu paréza, jednou nebo hemiparéza, smyslové poruchy.

Nicméně na klasické klinice intrakraniálního hematomu si můžete všimnout některých vlastností typických pro subdurální hygromu nebo nejčastěji se vyskytující příznaky. Jedná se o velký světelný interval (1-10 dní) - hygromy mají často subakutní proud. Bolest hlavy paroxysmální, vyzařující oční bulvy, cervikálně okcipitální oblast. Fotofobie a místní citlivost s perkusemi lebky jsou charakteristické. Celkový stav pacientů se pomalu zhoršuje, stejně jako příznaky komprese mozku, které poměrně jemně a postupně rostou. Psychiatrické poruchy typu frontálního syndromu (redukce kritiky na stav člověka, euforie, dezorientace, apaticko-abulistické symptomy) jsou často zaznamenávány a objevují se proboscis a záchytné reflexe. Často se rozvíjí psychomotorická agitace.

Pareze končetin spastického typu s hypertonem a oživení reflexů. Do pacientů s hygrosem často dochází k záchvatům křečí, počínaje svaly na obličeji nebo na kontralaterální straně. Pro subdurální hygromy je charakteristické postupné vlnité prohlubování sekundárních poruch vědomí. Takže v raných stádiích, po konvulzním záchvatu, se obnoví vědomí a je možné kontakt s pacientem.

U akutních hygromů je nepřítomnost anizokárie charakteristická a pokud existuje, pak na rozdíl od hematomů zůstává reakce žáka na světlo.

Intracerebrální hematom je post-traumatické krvácení do substance mozku vytvořením dutiny plné krve v něm. Frekvence vzniku intracerebrálních krvácení je přibližně 5-7% všech intrakraniálních hematomů. Oblíbenou lokalizací je čelní-temporální lalok. Velikost intracerebrálního hematomů relativně malé a činí 1-3 cm v průměru, ale může dosáhnout 7-8 cm. Množství extravazaci krve nejčastěji v rozmezí 30-50 ml někdy nastat více masivní tvorba modřin -120-150 ml.

Zdrojem mozkových krvácení jsou poškozené cévy mozkové hmoty během poranění nebo jiné typy traumatického poškození mozku.

Klinika izolovaných intracerebrálních krvácení má tendenci k třífázovým a akutním, subakutním a chronickým stadiím kurzu. Ty závisí na objemu hematomu a na reakci mozku na trauma vyjádřené otoky a otoky.

Při akutním průběhu hematomu je u poloviny pacientů pozorováno lehké období, u ostatních pacientů chybí nebo je ve vymazané formě. Po počáteční ztrátě vědomí, která může trvat od několika minut do několika dnů, doba imaginární bytost, vyznačující se tím, opláštění hematomů svou krátkou dobu (méně než 6 hodin), přítomnost, s výjimkou mozku a hrubé ohniskové meningeální příznaky hemiparézy a plegia. Je třeba zdůraznit, že pareze a paralýza u pacientů s intracerebrálními hematomy se vždy vyvíjejí kontralaterální, zatímco žilní dilatace u 50% obětí se nachází na straně hematomu, zbytek na opačné straně. Interval světla se zpravidla ukončí náhlým vstupem do kómatu. Symptomy časných vegetativních kmenů se objevují ve formě poruchy dýchání, kardiovaskulární

činnosti. Často se rozvíjí syndrom hormometonie, který se vyznačuje silným tonickým napětím svalů končetin a kmene s převahou extenzorů. Někdy dochází k epileptickým záchvatům. Všechny příznaky mají tendenci zvyšovat.

Počítačovou tomografii, echoEG, angiografii a pneumoencefalografii, která může být použita k identifikaci oblasti změněné hustoty mozkové hmoty, posunutí M-echa, posunutí vaskulárních a středních linií mozku, může usnadnit diagnózu.

Intraventrikulární hematomy jsou posttraumatické krvácení v dutině bočních, III a IV komor mozku. Tento typ krvácení se vyskytuje pouze na pozadí těžké mozkové kontuze a prakticky není izolován izolovaně.

Intraventrikulární hematomy představují 1,5 až 4% všech intracerebrálních krvácení. Důvodem jejich výskytu je prasknutí choroidního plexu komor v důsledku hydrodynamického nárazu v době úrazu. Často trpí jedním z laterálních komor. 40-60 a dokonce i 100 ml krve.

Klinika intraventrikulárního hematomu závisí na rychlosti krvácení do komor a na závažnosti souběžné mozkové kontuze. Tlak krve na stěnách komor a podráždění reflexních zón, které jsou v nich zakotveny, nejen zhoršuje závažnost poranění, ale také dává klinickému obrazu určitou zvláštnost. Existuje porucha vědomí ve formě podora nebo kómatu. Hned po poranění se objevují poruchy vegetativních kmenů a rychle rostou. Na pozadí progresivní intrakraniální hypertenze, kombinované s arteriální hypertenzí, dochází k hypertermii, dosahující 38-41 ° C. Obličej a krk oběti jsou hyperemické s příznaky hyperhidrózy.

Charakteristické pro intraventrikulární hematomy jsou považovány za výrazné vzrušení motoru za přítomnosti hormotonie. Extenzní záchvaty mohou být vyvolány externími podněty, dokonce i neurologickým vyšetřením. Někdy jsou kombinovány s epileptickými záchvaty.

Neurologické symptomy u intraventrikulárních hematomů jsou obvykle bilaterální.

Zanedlouho dochází k porušení regulace dýchání ve formě tachypnee (30-70 dechů za minutu), které postupně postupují a dosahují patologických forem (Cheyne-Stokes, Biota). Následkem toho jsou známky mozkové dislokace (přechod bradykardie k tachykardii, dosahující až 160 nebo více úderů za minutu s bilaterální mydriázou, výskyt patologických reflexů z nohou.

U pacientů s intraventrikulárními hematomy jsou motorotonické jevy často detekovány formou automatizovaných gest, stereotypních pohybů rukou ("škrábání", "hladení", "přitahování deky") a perorální a ruční hyperkinezi subkortikálního typu (sání a úder rtů, třes končetiny), které se projevují od počátečního období a mohou přetrvávat až k agonálnímu stavu.

Lumbální punkce odhaluje bohaté množství krve v mozkomíšním moku.

Subarachnoidní krvácení je post-traumatická akumulace krve v subarachnoidním prostoru, která nedává lokální kompresi mozku. Toto intrakraniální krvácení se nevyskytuje izolovaně, ale je doprovázen traumatickým poraněním mozku, zejména poraněním mozku. Subarachnoidní krvácení se vyskytuje u 15-42% všech poranění hlavy a v těžkých formách dosahuje 79%. Dokonce i vyšší čísla jsou dány forenzními lékaři, kteří pozorovali subarachnoidní krvácení u 84-92% případů a někteří ze 100% všech traumatických poranění mozku.

Zdrojem subarachnoidálního krvácení jsou rozbité cévy membrán, které omezují subarachnoidní prostor nebo zvýšení propustnosti cév v důsledku poranění. Průtoková krev se rozprostírá do velkých ploch (od 50 do 300 cm 2 a více) a má lamelární charakter. Následně je většina krve absorbována do subdurálního prostoru a poté do krevních cév dura mater, zbývající červené krvinky procházejí dezintegrací. Bylo zjištěno, že krev a její toxické produkty rozkladu (bilirubin, serotonin) dráždí meningy a způsobují zhoršený cerebrální cirkulaci, lykvordynamiku, prudký výkyv intrakraniálního tlaku s poruchou funkcí mozku.

Patognomem pro subarachnoidní krvácení je to, že ztráta vědomí po primárním poškození způsobuje stav stuporů, dezorientace a často psychomotorické agitace. Retrospektivní a anterográdní amnézie zhoršené paměti astenického typu a Korsakovův traumatický amnestický syndrom doprovázejí obnovu vědomí.

U pacientů se subarachnoidálním krvácením se na konci prvního dne vyvinul meningeální syndrom jako odpověď na podráždění membrán krví. Je charakterizován silnou bolestí hlavy v okcipitálních a čelních oblastech, bolestmi v očích a na krku, fotofobií, nevolností a opakovaným zvracením, ztuhlým krkem a pozitivním Kernigovým syndromem. Syndrom roste, dosáhne vrcholu 7-8 dní, a pak ustoupí a zmizí o 14-18 dní.

V důsledku podráždění krevní rekurentní větve trigeminálního nervu (1 větev) dochází k syndromu cerebrální osteopatie, projevující se fotofobií, injekcí spojivkových cév, roztržením a rychlým blikáním. Vzhledem k tomu, že množství čerstvé krve v mozkomíšním moku klesá, syndrom se snižuje a úplně zmizí o 6-7 dní.

Výrobky rozpadu krve a mozkových detritů inhibují kortikální část analyzátoru motoru. Kvůli tomu dochází po 2-3 dny k oslabení šlachy a periosteálních reflexů (zejména kolena), které úplně zmizí o 5-6 dní. O 8-9, někdy o 12-14 dní a dokonce později, jsou reflexy obnoveny a normální.

Po 7-14 dnech po poranění se tělesná teplota zvýší o 1,5-2 stupně nad normální teplotu.

Spolehlivým znakem subarachnoidálního krvácení je přítomnost krve v mozkomíšním moku.

KORANKY KOSMOVÝCH SKULLŮ

Zlomeniny kostí lebky tvoří 10% zlomenin všech kostí kostry a patří do kategorie vážných zranění, protože jsou nemyslitelné bez poškození podkladových struktur - membrán a substance mozku. 18-20% všech těžkých traumatických poranění mozku je doprovázeno zlomeninami kostí lebky. Zlomeniny lebky obličeje a mozku jsou rozlišeny a zlomeniny klenby a suterénu se vyznačují při poranění lebeční lebky.

Zlomeniny základové části lebky

Zlomeniny základny lebky vznikají převážně z mechanismu nepřímého úrazu při pádu z výšky hlavy, pánve, dolních končetin v důsledku nárazu skrz páteř a také jako pokračování zlomenin oblouku. Pokud je zlomenina jednotná, lomová linie může procházet jednou z kraniálních dutin základny: střední nebo zpět, což později určuje klinický obraz zranění. Ta má charakteristické projevy také proto, že zlomenina základny lebky je doprovázena přerušením dura mat, s ním svázaným svazkem a často tvoří komunikaci kraniální dutiny s vnějším prostředím. Obrázek zlomeniny základny lebky se skládá z klinických projevů souběžného poškození mozku (kontuze různého stupně závažnosti) a symptomů, které jsou patognomické pro zhoršení integrity přední, střední nebo zadní kraniální fossae.

V prvním případě se vyskytují krvácení z paraorbitálního vlákna (symptom "brýlí") a vyčerpání mozkomíšního moku s krví z nosních pasáží. Je třeba poznamenat, že při traumatických poraněních mozku je možné vytvářet více modřin měkkých tkání hlavy při tvorbě velkého množství různých velikostí a lokalizace modřin a krvácení z nosu, sluchových průchodů apod. Je třeba, aby bylo možné rozlišovat modřiny a krvácení v důsledku přímého mechanismu trauma z příznaků "brýlí" a likérů.

Traumatické "brýle" se objevují po 12-24 hodinách nebo více od okamžiku zranění, často symetrické. Barva modřiny je homogenní, nepřesahuje oběžnou dráhu. Palpation bezbolestný. Neexistují žádné známky mechanického rázu - rány, odřeniny, poranění očí. Zlomení základny lebky může být doprovázeno exophthalmos (krvácení do retrobulbární celulózy) a subkutánní emfyzém, pokud jsou dutiny dýchacích cest poškozeny.

Při přímém zranění se okamžitě po nárazu objeví modřiny. Nejsou symetrické a často jdou za oběžné dráhy, bolestivé na palpaci. Existují známky přímého mechanického působení: odřeniny kůže, rány, krvácení v bolestí, modřiny nerovnoměrné barvy apod.

Krev zmíněná s mozkomíšním moku na bílé bavlněné látce vytváří skvrnu ve formě dvou kroužků různých barev. Ve středu je barva intenzivnější vzhledem k rovnoměrným prvkům krve a žádný obvod nemá matnou barvu tvořenou přebytkem kapalné části.

V případě zlomeniny střední lebeční fossy by měly být charakteristické znaky považovány za modřiny v zadní stěně hltanu a kapalina ze sluchových průchodů.

Zlomenina zadní kraniální fossy je doprovázena závažnými bulbulovými poruchami (poškozením mozkového kmene) a modřinami do podkožní tkáně mastoidního procesu. Je třeba poznamenat, že všechny modřiny ve zlomenině spodní části lebky se objevují jako příznak "brýlí" nejdříve 12-24 hodin po poranění. Klinika vede v diagnostice zlomenin lebky, protože u primárních rentgenových snímků ve standardním stylu může být poškození kosti zjištěno pouze u 8-9% obětí. To je způsobeno složitostí anatomické struktury kostí tvořících spodní část lebky a stejně složitým průběhem lomové linie, která vybírá otvory v nejslabších místech lebky. Přesná diagnóza vyžaduje speciální styling, který není vždy možné aplikovat kvůli závažnosti stavu pacienta.

Zlomeniny kraniální klenby

Zlomeniny kraniální klenby jsou výsledkem mechanismu přímého zranění, kdy se bod působení síly a místo zranění shodují. Nepřímý mechanismus je také možný, když se tlačí kraniální krabice s kulovým tvarem, zlomenina nastane v průsečíku silových linií s nadměrným zatížením a nikoliv v tlakové zóně.

Zlomeniny kraniální klenby jsou rozděleny na lineární (trhliny), depresivní (impresivní a depresní) a rozdrcené.

Klinická diagnóza uzavřených zlomenin kraniální klenby, která tvoří zhruba 2/3 všech zlomenin, je velmi obtížná. Subperiosteální a subaponeurotické hematomy, ostré bolesti ztěžují palpaci, které by již měly být extrémně jemné, aby se zabránilo

posunutí rozštěpených zlomenin a trauma základních útvarů. Myšlenka na možnou zlomeninu může být vyvolána informacemi o historii závažnosti mechanického poškození a příznakem komprese axiální zátěžové hlavy v sagitálních a čelních rovinách. Zároveň vyzařuje bolest do místa zlomeniny. K objasnění diagnózy je nutné provést kraniografii ve standardních aplikacích, ale současně podle forenzních lékařských nálezů zůstává přibližně 20% zlomenin nerozpoznaných.

Největší potíže při diagnostice představují lineární zlomeniny, které se často mylně zaměňují za vaskulární vzorec. Ten se liší od lineární zlomeniny v tom, že má tvar stromu se širší základnou a tenkým vrcholem. Kromě toho se z kufru oddělují spletité větve, které zase mají stejné větve, ale tenčí.

Obr. 5. Radiologické známky zlomeniny kraniální klenby:

A - normální cévní vzor; B - příznak osvícení a cikcak;

B - symptom zdvojnásobení linie (symptom "led")

Lineární zlomeniny mají řadu charakteristických rysů:

1. Symptom průhlednosti (lineární osvícení) je spojeno s prasknutím kostí a je často odlišné, ale někdy může být způsobeno vaskulárním vzorem nebo obrysem lebečních stehů.

Symptom bifurkace - podél trhliny v některých částech řidičů vidlice, a pak opět jde jediný. Rozdělení se vyskytuje, když v důsledku trhliny, když paprsek probíhá pod úhlem k lomu zlomení, může samostatně odrážet okraje vnějších a vnitřních desek fornixu. Vytváří iluzi, že podél linie zlomeniny propíchnuté ostrůvky kosti, takže tento příznak se nazývá symptom "led". Bifurkace symptomů zcela potvrzuje diagnózu zlomeniny.

Symptom zigzag (blesk) - je vyjádřena čára cikcaku osvícení. Jedná se o spolehlivé známky zlomeniny, které mají absolutní diagnostickou hodnotu (obr. 5).

Někdy spolu s prasklinami dochází k divergenci švů.

Léčba pacientů s traumatickým poškozením mozku

Léčba pacientů s traumatickým poraněním mozku je komplexní a rozsáhlý soubor lékařských opatření, jejichž výběr závisí vždy na typu, závažnosti a průběhu poškození, na stádiu zahájení léčby, věku, souběžných nemocech a mnohem více.

Pomoc obětem traumatického poranění mozku může být rozdělena do tří období: pomoc v předškolní fázi, hospitalizace (následná hospitalizace) a následná péče na ambulancích (ambulantní) nebo pod dohledem rodinného lékaře.

Pomoc v předhospitální fázi je následující:

Dávejte pacientovi vodorovnou polohu. Vytvořte si klidnou hlavu s improvizovanými prostředky: polštář, válečky, oblečení.

Zkontrolujte a v případě potřeby uvolněte dýchací cesty z zvracení, zatažení jazyka atd.

Zastavte vnější krvácení stisknutím okrajů rány prsty nebo tlakovou bandáží.

Dejte do kyslíku inhalaci.

Podle použitých svědectví: analeptické (kordiamin, tsititon, lobelín), srdeční glykosidy (strofantin K, Korglikon).

V nouzovém pořadí pro přepravu pacienta (vždy v poloze na levé straně) do nemocnice.

Všichni pacienti s traumatickým poraněním mozku jsou hospitalizováni! Ústavní léčba může být konzervativní nebo funkční. Metody léčby bez krve se používají mnohem častěji, zatímco chirurgické intervence se provádějí podle přísných indikací.

Konzervativní léčba pacientů s otřesy, kontuse mozku, uzavřené zlomeniny kraniální klenby, zlomeniny lebky, subarachnoidální krvácení.

Všichni pacienti, bez ohledu na typ poškození, jsou předepsáni:

Přísný odpočinek. Jeho trvání závisí na závažnosti poranění. Takže v případě otřesů mozku stupně I trvá přísná lůžka 5-7 dní, stupeň II - 7-10 dnů. V případě poranění mozku stupně I - 10-14 dnů, II. Stupně - 2-3 týdny a III. Stupně - nejméně 3-4 týdnů. K určení ukončení přísného odpočinku na lůžku, kromě těchto termínů, použijte příznak Mann-Gurevich. Je-li negativní - pacient může sedět v posteli a po přizpůsobení se postavit a chodit pod kontrolou personálu.

Chill do hlavy. Použijte ledové obaly, zabalené ručníkem, aby nedošlo k omrzlině. Pro chlazení hlavy byly navrženy přilby různých typů (se systémem neustále cirkulující studené vody se systémem termoelementů atd.). Bohužel naše průmyslové odvětví nevytváří tato zařízení nezbytná pro léčbu pacientů. Expozice hypotermie hlavy závisí na závažnosti poranění. U lehkých poranění (otřes mozku a kontuze mozku I stupně) je jeho účinek omezen na 2-3 hodiny a při těžké expozici trvá 7-8 hodiny nebo více, až 1-2 dny. Měli bychom si však vzít na vědomí, že při dlouhodobém užívání chladu každé 2-3 hodiny se 1 hodinu přeruší.

Účel použití chladu: normalizace cévních poruch, snížená tvorba mozkomíšního moku, prevence edému mozku, snížení potřeb mozkové tkáně kyslíku, snížení bolesti hlavy.

3. sedativa (bromid sodný, Bromcamphor, Corvalol) a trankvilizéry (Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Hypnotika (fenobarbital, barbamil, ethaminal sodný). Přísný odpočinek na lůžku, jmenování sedativ, sedativ a hypnotik je soubor opatření zaměřených na vytvoření odpočinku pro poškozený orgán, tj. mozku. Léky oslabují vnější podněty, prodlužují fyziologický spánek, což má příznivý účinek na funkci centrálního nervového systému.

5. Antihistaminika (difenhydramin, fencarol, diazolin).

V důsledku vaskulárních poruch a hypoxie mozku, destrukce a resorpce intrakraniálních krvácení, rozpad zničené mozkové hmoty, vzniká hmota látek podobných histaminu (serotonin atd.), Takže předepisování antihistaminik je povinné.

Další výběr terapeutických funkcí závisí na výšce tlaku alkoholu u pacienta. Se zvýšeným tlakem v lázni (hypertenzní syndrom) by měla být léčba následující: Umístění Fowler v posteli - se zvýšenou hlavou, dietní č. 7 s omezením soli a kapalin.

Pro snížení cerebrálního edému se používá dehydratace. Intravenózní koncentrované hypertonické roztoky se podávají pro zvýšení osmotického tlaku v krevním oběhu a způsobují odtok tekutiny z intersticiálních prostor mozku. Pro osmotherapy použijte 40% roztok glukózy, 40% roztok chloridu sodného, ​​25% roztok síranu hořečnatého, 15% roztok mannitolu v poměru -1-1,5 na 1 kg tělesné hmotnosti. Poslední dvě léky mají výrazné diuretické vlastnosti. Z diuretik je furosemid (lasix) nejčastěji používán k dehydrataci tkání. Čištění klinů přispívá k odstranění tekutiny z těla.

Přímo snižte lumbální punkci v mozkomíšním moku, když po bederní punkci pomalu vyprodukuje 8-12 ml mozkomíšního moku.

S předepsaným hypotenzním syndromem: dieta N 15, pozice v posteli na Transdelenburgu - se zdviženým nožním koncem. Roztoky s nízkou koncentrací soli (izotonický Ringer-Locke, 5% roztok glukózy) se injikují intravenózně. Subkutánní injekce sodné soli kofein-benzonátu 1 ml 10% roztoku a vagosympatická novokainická blokáda mají dobrý terapeutický účinek.

V některých případech je potřeba jmenovat určité skupiny drog a léků. Takže při otevřených úrazech, kdy existuje riziko vzniku infekčních komplikací, používají se antiseptiky, antibiotika a sulfonamidy.

Při narušení životních funkcí jsou pro stimulaci respiračního centra a vaskulárního tónu (kordiamin, lobelina hydrochlorid, cititon), adrenomimetické látky (hydrochlorid adrenalinu, noradrenalinhydrotartarát, mezaton) používány k normalizaci arteriálního tlaku v celém cévním loži. Slabost srdečního svalu je zastavena srdečními glykosidy (strofantin K, Korglikon).

Traumatické poškození mozku je často součástí polytrauma, které je doprovázeno šokem a ztrátou krve. V komplexu protišokové terapie se transfuzuje krev a injektují se plazmové substituční roztoky (reopolyglukin, gelatinol, "Acesol"), analgetika (hydrochlorid morfinu, promedol, analgin), hormony (hydrokortison) a další léky.

Chirurgická léčba pacientů s akutním traumatickým poraněním mozku je nevyhnutelná s otevřenými poraněními a za přítomnosti příznaků komprese mozku. Při otevřených poraněních provádějte primární chirurgickou léčbu. Rana je uzavřena sterilním materiálem. Vlasy okolo holení. Kůže se omyje mýdlovým roztokem, otírá se ubrousky a dvakrát se ošetří roztokem 5% jodové tinktury. Produkujte místní infiltrační anestezii s 0,25% roztokem novokainu s přídavkem antibiotik. Po anestezii se rána důkladně omyje antiseptickým roztokem (furatsilin, peroxid vodíku, rivanol) a kontroluje se. Pokud je poškozena pouze měkká tkáň, vyřízne se nevyžádaná tkáň. V případě poranění s rozdrcením okrajů je lepší vyjmout na kosti do šířky 0,3-0,5 cm. Zastavte krvácení a suturu rány.

Pokud se během revize rány objeví zlomenina, je nutné opatrně odstranit všechny malé volně stojící fragmenty pomocí pinzety a zkontrolovat trvanlivost. V případě, že nedojde k jeho poškození, obvyklé barvy, zachovalé pulzace, není schránka otevřena. Okraje kostní rány jsou řezány se štěrbinami na šířku 0,5 cm. Provede se hemostáza a na ránu se umístí stehy.

Pokud je poškozená konstrukce, tzn. pokud do lebky pronikají rány, provádí se primární chirurgická léčba, jak je popsáno výše, ale s ekonomickým vyříznutím okrajů pláště. Pro lepší revizi subdurálního prostoru je dilatační rána dura mater. Uvolněné fragmenty kostí, mozkový štěrk, krev se omyje peroxidem vodíku a teplým izotonickým roztokem chloridu sodného. Po zastavení krvácení je dura mater zašita, kdykoli je to možné, a vrstvené švy na měkkých tkáních obalu lebky.

Komprese mozku, bez ohledu na jeho příčiny, by měla být odstraněna okamžitě po diagnostice.

Při depresi uzavřených zlomenin kraniální klenby se vytvoří řez měkké tkáně kosti s úmyslem vystavit místo zlomeniny. Vedle něj uloží frézovací otvor, kterým se levator snaží zvednout zlomený fragment. Pokud by fragmenty mohly být zvednuty, což je velmi vzácné a nepohybují se, operace může být dokončena tím, že se ujistěte, že neexistují žádné údaje o rozšířené operaci. Není-li možné zvednout fragmenty, pak je z trepacího otvoru resekována podtržená část kosti. Další průběh zákroku je stejný jako během primární chirurgické léčby, ale bez excize v dura mater.

Když je mozek přitlačen hematomy nebo hygrom, můžete provést resekci nebo osteoplastickou operaci. První verze operace spočívá v tom, že při projekci zamýšleného hematomu uveďte vyhledávací průzkumnou díru. Pokud je nalezen hematom, otevření se rozšiřuje postupnou resekcí kosti na požadovanou velikost (6x6, 7x7 cm). Intervence na mozku a membrány se provádí prostřednictvím vytvořeného okna. Operace je ukončena šitím měkké tkáně, což zanechává rozsáhlý defekt kostí lebky. Taková operace vytváří dobrou dekompresi mozku, zvláště když je komprese mozku spojena s jeho těžkou kontusí. Ale trepanace resekce má negativní strany. Poté je zapotřebí ještě jeden zákrok k uzavření defektu lebky syntetickým materiálem (steractil) nebo autologním, odebraným z žebra. Pokud tomu tak není, bude se rozvíjet syndrom post-breakout. Intrakraniální tlakové kapky způsobené fyzickou námahou (napínáním, kašláním, kýcháním apod.) Mají za následek časté přemisťování medulky do "okenního" kraniálního defektu. Trauma mozku na okraji trefinačního otvoru způsobuje vývoj vláknitého procesu v této oblasti. Vznikají adheze mezi mozkem a membránami, kosti a lebky lebky, které způsobují lokální a bolesti hlavy a další epileptické záchvaty. Ošetření osteoplastiky nezanechává žádné defekty lebky, které vyžadují následnou plastiku. Vytvořte polo-oválnou dolní část měkké tkáně kosti. Podél linie řezu, bez oddělení měkké tkané klapky, jsou vyvrtány pět otvorů - dva v podstavci klapky a tři v oblouku. S pomocí dirigenta dvěma frezovskými otvory strávili pily Gigli a viděli přes kostní překlady. Postupně propojte všechny otvory v jediné a klapka měkké tkáně na přívodní noze se odpojí. Další průběh operace závisí na druhu zranění. Po ukončení zákroku v lebeční dutině se kostní klapka umístí na místo a měkké tkáně se šití ve vrstvách.

Kontrolní úloha pro samostatné školení na téma "Traumatické poranění mozku"