Smrt mozku

1. Možné příčiny 2. Příznaky 3. Diagnostika 4. Příprava příbuzných pro odpojení od zařízení pro podporu života 5. Důsledky

Smrt člověka je přijatá akce. Ovšem samotné umírání je dlouhým a systémovým procesem, který zahrnuje selhání všech orgánů a tkání těla a neschopnost obnovit jejich životně důležitou činnost.

V současné době v medicíně existuje několik samostatných a nerovných konceptů. Lékaři po celém světě rozlišují klinickou, biologickou a mozkovou smrt:

Možné příčiny

Smrt mozku se může vyskytnout z různých důvodů, ale patofyziologické procesy jsou asi stejné. Smrt mozku nastává v důsledku přetrvávajícího poškození krevního oběhu, hladovění kyslíkem, stagnace metabolických produktů. Nemoci, které vedly k úmrtí orgánu, se mohou lišit: zranění, zánětlivá onemocnění, srdeční onemocnění, selhání více orgánů a mnoho dalších.

Po zastavení srdce mozku okamžitě nezemře. Závisí to na mnoha kritériích: obecném stavu pacienta, komorbiditách, věku pacienta, onemocnění, které způsobilo onemocnění, okolní teplotě. Nevratná tkáňová nekróza začíná po 3 minutách, ale u mladých zdravých lidí se tento proces zpomaluje. Při nízkých teplotách mozku umírá pomaleji. Pokud po 3 a více minutách reaguje pacient na resuscitaci a vrátí se k životu, nikdo nemůže předpovědět následky, snad některé neurony zemřou a to podstatně ovlivní život pacienta v budoucnu.

Známky

Kritéria smrti mozku:

1. Trvalý nedostatek vědomí;
2. Nedostatečná odpověď na léčbu pacienta, citlivost na dotyk, hladení, mravenčení kůže;
3. Nedostatek pohybu očních bulvů;
4. Zástava srdce, přímka na EKG;

Smrt mozku není okamžitě diagnostikována. Pokud jsou všechny uvedené příznaky přítomny, je pacient sledován v nemocnici po dobu až 12 hodin v průměru, pokud během této doby pacient nereaguje na vnější podněty a nemá reflexe struktur mozkových kmenů, uveďte biologickou smrt. Pokud je příčina onemocnění podezření na otravu, je pacient pozorován během dne. Pokud byla úmrtí způsobena kraniocerebrálním poraněním, může být pacient pozorován méně, pouze 6 hodin, toto rozhodnutí učiní neurochirurg, který poskytl pomoc od nástupu onemocnění.

Vedle subjektů (určených lékařem, podle vlastního uvážení založeného na protokolech a osobních zkušenostech) existují i ​​objektivní kritéria pro úmrtí mozku.

Když pacient je nemocný po dlouhou dobu, a příbuzní si uvědomit, že dříve nebo později se, že zemře - to je jedna věc, ale jak vysvětlit a prokázat, že osoba zemřela, a měl by být odpojen od přístrojů života, pokud nenapravitelné stalo najednou?

Diagnostika

Pro diagnózu úmrtí mozku v nemocnici pomocí některých instrumentálních metod výzkumu.

1. Kontrastní studie mozkových cév;
2. Elektroencefalogram;
3. Test apenetální okysličení;
4. Test s podrážděním ušní bubny s ledovou vodou prostřednictvím externího auditorského kurzu.

Neurony lidského mozku jsou velmi citlivé na nedostatek kyslíku a během jeho nepřítomnosti zemřou během několika minut. Na elektroencefalogramu takového člověka bude určena pouze tzv. Nulová linie, protože neexistuje mozková aktivita.

Elektroencefalografie je druh instrumentálního vyšetření činnosti nervového systému, zejména mozku, který registruje biologické proudy v mozku a reprodukuje je na papíře ve formě specifických křivek.

Kontrastní studie mozkových cév je také známkou smrti mozku a je zahrnuta v protokolu diagnostické studie. Nicméně kvůli finanční složce a potřebě speciálního vybavení není vždy prováděno. Osobě se podává injekční roztok s kontrastním činidlem a pomocí řady rentgenových snímků je jeho šíření pozorováno při průtoku krve skrze cévy mozku. Když mozku umírá, nedochází k cirkulaci krve, což ukazuje na nekrózu neuronů.

Během apnetického okysličení je pacient odpojen od ventilátoru a jsou pozorovány spontánní nezávislé respirační pohyby. Monitor monitoruje růst oxidu uhličitého v krvi. Je známo, co přesně zvyšuje SE₂ stimuluje dýchání, a proto se částečný tlak oxidu uhličitého v krvi zvyšuje o 20 mm. Hg Art. nad původní, ale nezávislé dýchání se neobnoví během 8-10 minut, lze spolehlivě říci, že došlo k úmrtí mozku.

Nicméně, když posádka sanitky zjistí zraněnou osobu, zdravotnický personál nemůže plně říci, že pacient zemřel dávno a nepotřebuje pomoc. Tyto oběti jsou často diagnostikovány s klinickou smrtí as řádnou a okamžitou resuscitací (umělou plicní ventilací, uzavřenou srdeční masáží) mohou být obnoveny bez významných zdravotních důsledků.

Resuscitace se neprovádí pouze tehdy, pokud v okamžiku detekce oběti na kůži jsou jasně viditelné známky nekrózy - destruktivní místa.

Příprava příbuzných pro odpojení od zařízení na podporu života

Po dokončení všech diagnostických testů a odhalení mozkové smrti se rodina pacienta rozhodne odpojit ho od zařízení na podporu života, měli by být upozorněni na možný výskyt příznaku Lazara. Po odpojení od ventilátoru může člověk zaznamenat svalové kontrakce, zatímco může otočit hlavu, ohýbat končetiny, oblouk v posteli. Blízké by měly být na to připraveny.

Důsledky

Je možné přežít po diagnostice mozkové smrti, ale následky nekrózy mozkové tkáně jsou strašné. Osoba se nikdy nemůže vrátit k plnohodnotnému životu, zpravidla žije pouze na úkor podpory léčiv a zdravotnického vybavení. V literatuře existují případy, kdy se člověk vrací k životu a dokonce se stává sociálně aktivním členem společnosti, avšak v těchto případech se k smrti v klinické praxi mýlí mozková smrt, jejíž důsledky jsou méně smutné.

Důsledky klinické smrti jsou reverzibilní. Při správné kardiopulmonální resuscitaci nemají čas k výskytu nekrotických změn v těle, resp. Mohou být funkce orgánů plně obnoveny.

Proto je velmi důležité, aby každá osoba věděla a měla zkušenosti s resuscitačními technikami. Včasné vedení kardiopulmonální resuscitace (umělá ventilace plic pomocí metody z úst do úst nebo z úst do nosu a uzavřené srdeční masáže) může zachránit život a zdraví lidí kolem vás. Když dojde k nouzové situaci, tělo přerozděluje krevní oběh, což vede k tomu, že životně důležité orgány dostanou maximální množství krve bohaté na kyslík a živiny, pokud lidé s poraněnými osobami zachovávají život až do příchodu zdravotníků, což výrazně zvýší jejich šance na přežití a sníží účinky kyslíkového hladovění a nekrózu.

Smrt mozku: příčiny, znaky, diagnóza

Mrtvou smrtí se rozumí úplné a neodvolatelné zatčení jeho životně důležité činnosti, když srdce nadále pracuje a dýchání je udržováno prostřednictvím umělé ventilace plic (ALV).

Bohužel počet pacientů s nevratnými příhodami v mozku je velký. Léčili je specialisté na resuscitaci, kteří udržují hlavní systémy podpory života - dýchání a krevní oběh. Z lékařského a etického hlediska je vždy obtížné zjistit skutečnost, že mozková smrt je nevratná, protože to znamená, že člověk je uznáván jako mrtvý, i když jeho srdce nadále klesá.

Mozek žije po smrti člověka asi pět minut, to znamená, že po zástavě srdce je stále schopen udržovat svou činnost po určitou dobu. Během tohoto období je velmi důležité mít čas na provedení resuscitace, pak budou mít šance na plný život. Jinak nevratná smrt neuronů bude smrtelná.

Pro příbuzné a přátele je otázka rozpoznání nemocného příbuzného jako neškodného z důvodu mozkové smrti velmi obtížné: mnozí věří, že se stane zázrak, jiní věří, že lékaři nevyvíjejí dostatečné úsilí, aby "oživili" pacienta.

Tam jsou časté případy sporů a sporů, když příbuzní zvažovali to to bylo předčasné nebo chybné vypnout ventilační přístroj. Všechny tyto okolnosti vyžadují objektivizaci těchto příznaků, neurologických a jiných typů vyšetření, aby se odstranila chyba a lékař, který vypnul ventilátor, nepůsobí jako kata.

V Rusku a ve většině ostatních států se mozková smrt identifikuje se smrtí celého organismu, když je zachování životních funkcí jiných orgánů prostřednictvím lékařské a hardwarové léčby nepraktické, což rozlišuje mozkovou smrt od vegetativního stavu a komatu.

Jak již bylo řečeno, za normálních podmínek dochází k úmrtí mozku 5 minut po ukončení dýchání a srdečního tepu, ale při nízkých teplotách a různých nemocech může být tato doba prodloužena nebo zkrácena. Kromě toho může resuscitace a léčba obnovit srdeční činnost a poskytnout ventilaci, ale mozku nelze vždy vrátit do původního stavu - komatu, vegetativního stavu nebo nevratné smrti nervové tkáně, které vyžadují různé přístupy od odborníků.

Smrt mozku, stanovená jasnými kritérii, je jediným důvodem, proč má lékař právo vypnout všechna zařízení na podporu života bez rizika, že bude právně odpovědný. Je zřejmé, že takové prohlášení vyžaduje dodržení všech diagnostických algoritmů pro tento stav a chyba je nepřijatelná.

Etapy diagnostiky mozkové smrti

Aby bylo možné přesně zjistit, zda je mozek živý nebo nezvratný a že jsou nekompatibilní se životními změnami, již byly vyvinuta jasná doporučení, která by měla následovat každý odborník, který čelil pacientovi ve vážném stavu.

Diagnóza úmrtí mozku zahrnuje několik kroků:

• Přesné určení příčiny patologie.
• Vyloučení jiných změn v mozku, které jsou klinicky podobné jeho smrti, ale za určitých podmínek může být reverzibilní.
• Ustavení skutečnosti ukončení činnosti celého mozku a nejen jeho jednotlivých struktur.
• Přesné určení nezvratnosti poškození mozku.

Na základě klinických údajů má lékař právo provést diagnózu úmrtí mozku bez použití dalších diagnostických metod, protože rozvinutá kritéria nám umožňují určit absolutně přesnou patologii. Nicméně v dnešní době, kdy je závěr o jakékoliv nemoci založen na souboru objektivních výsledků, jsou do diagnostického procesu zapojeny instrumentální a laboratorní testy.

perfúze mozku na MRI je normální (vlevo), s mozkovou smrtí (středem), s vegetativním stavem (vpravo)

Dodatečné vyšetření nejsou vyloučeny z diagnostických algoritmů pro úmrtí mozku, nejsou však přísně povinné. Jejich úkolem je urychlit zavedení skutečnosti smrti mozku, zvláště v klinicky obtížných případech, ačkoliv je zcela bez nich možné. V Rusku jsou jako jediná spolehlivá pouze v elektroencefalografii a angiografii karotid a vertebrálních tepen určena známka nezvratnosti mozkových poruch.

Vlastnosti a kritéria pro zjištění smrti mozku

V medicíně se koncepce klinické a biologické smrti vztahují na celý organismus, což znamená reverzibilitu nebo nevratnost přicházejících změn. Použitím tohoto parametru na nervovou tkáň lze říci klinickou smrt mozku po dobu prvních 5 minut po zastavení dýchání, ačkoli úmrtí kortikálních neuronů začíná ve třetí minutě. Biologická smrt charakterizuje celkovou poruchu mozkové aktivity, kterou nelze resuscitovat ani léčit.

Vyhodnocení příčin smrti mozku

Lékař je oprávněn pokračovat v diagnostice biologické mozkové smrti pouze tehdy, jsou-li známy příčinné faktory a mechanismy změn nervové tkáně. Příčiny nevratných poruch mozku mohou být primární, způsobené přímým poškozením orgánů a sekundárním.

Primární poškození mozku, které způsobilo jeho smrt, vyvolává:

1. Těžké traumatické poškození mozku;
2. Krvácení, jak traumatické, tak i spontánní;
3. Mozkové infarkty jakékoli povahy (ateroskleróza, tromboembolie);
4. Onkologické onemocnění;
5. Akutní hydrocefalus, edém;
6. Utrpěla operaci uvnitř lebky.

Sekundární nevratné poškození nastává v případě patologie jiných orgánů a systémů - zástava srdce, otřesy, silná hypoxie na pozadí systémových poruch oběhového systému, těžké infekční procesy apod.

Důležitým diagnostickým stupněm je vyloučení všech dalších patologických stavů, které by mohly projevit příznaky podobné úmrtí mozku, ale které jsou potenciálně reverzibilní při správné léčbě. Takže diagnóza úmrtí na mozku by neměla být dokonce předpokládána, dokud se odborník nestane, že neexistují žádné takové vlivy jako:

• Intoxikace, otravy drogami;
• Hypotermie;
• Hypovolemický šok při ztrátě krve, dehydratace;
• Kódy jakéhokoli původu;
• Účinek svalových relaxancií, anestetik.

Jinými slovy, nezbytnou podmínkou pro diagnózu úmrtí mozku bude hledání důkazu, že příznaky nejsou způsobeny nervovými tkáňovými depresory, otravami, metabolickými poruchami, infekcemi. V případě intoxikace se provádí vhodná léčba, ale až do vyloučení jeho příznaků se závěr o úmrtí na mozku nepřihlíží. Pokud jsou vyloučeny všechny možné důvody pro nedostatek fungování mozku, bude otázka jeho smrti vznesena.

Při sledování pacientů, jejichž poruchy mozku jsou potenciálně spojeny s jinými příčinami, je stanovena rektální teplota, která by neměla být nižší než 32 ° C, systolický krevní tlak není menší než 90 mm Hg. Art., A je-li nižší, jsou intravenózně podávány vazopresory pro udržení hemodynamiky.

Analýza klinických dat

Dalším krokem v diagnostice úmrtí na mozku, který začíná po zjištění příčin a vyloučením jiné patologie, bude vyhodnocení klinických údajů - kóma, absence kmeňových reflexů, nemožnost spontánního dýchání (apnoe).

Koma je úplný nedostatek vědomí. Podle moderních konceptů je vždy doprovázena celkovou atonitou svalového systému. V komatu pacient nereaguje na vnější podněty, necítí bolest, změny teploty okolních objektů, dotyky.

Stemové reflexe jsou určeny všemi pacienty bez výjimky v případě pravděpodobného úmrtí mozku a vždy se berou v úvahu následující znaky pro ověření diagnózy:

1. Neexistuje žádná odpověď na dostatečně intenzivní bolestivé účinky v oblastech výstupu větví trigeminálního nervu nebo nepřítomnosti jiných reflexů, jejichž oblouky se přibližují nad cervikální část míchy;
2. Oči se nehýbejí, žáci nereagují na světelný podnět (když je dobře prokázáno, že léky je nemají žádný vliv);
3. Oční, okulovestibulární, tracheální, hltanové a okulocefalické reflexy nejsou detekovány.

Neprítomnost okulocefalických reflexů je určena otočením hlavy pacienta po stranách se zvýšenými víčky: pokud oči zůstanou stacionární, pak nejsou žádné reflexy. Tento příznak není hodnocen zraněními krční páteře.

vyšetření oka a reflexů

spojování okulocefalických a okulo-vestibulárních reflexů s životaschopností mozkového kmene

K určení okulovestibulárních reflexů se pacientova hlava zvedá a studenou vodou se zavádí do ušních kanálků pomocí tenkého katétru. Pokud je mozkový dřík aktivní, pak se oční bulvy odkloní po stranách. Tento příznak nenaznačuje zranění ušní brýlí s porušením jejich integrity. Faryngální a tracheální reflexe se kontrolují přemístěním endotracheální trubice nebo vložením bronchiálního aspiračního katétru.

Jedním z nejdůležitějších diagnostických kritérií pro smrt mozku je nemožnost spontánního dýchání (apnoe). Tento indikátor je závěrečnou etapou klinického hodnocení funkce mozku a může být převeden pouze na jeho definici po kontrole všech výše uvedených parametrů.

Aby bylo možné zjistit, zda je pacient schopen dýchat sám nebo ne, je nepřijatelné ho jednoduše odpojit od ventilátoru, neboť závažná hypoxie bude mít škodlivý účinek na již trpící mozku a myokard. Odpojení od zařízení se provádí na základě zkoušky na okysličení apneatickou cestou.

Apneo-etický test zahrnuje sledování složení krevního plynu (koncentrace kyslíku a oxidu uhličitého v něm), pro kterou je katétr vložen do periferních tepen. Před odpojením ventilátoru se plíce větrují za čtvrt hodiny za podmínek normálního CO2 a zvýšeného tlaku kyslíku. Po dodržení těchto dvou pravidel se ventilátor vypne a do trachey se přes endotracheální trubici přivádí zvlhčený 100% kyslík.

Je-li možné spontánní dýchání, pak zvýšení hladiny oxidu uhličitého v krvi povede k aktivaci center nervových nervů a výskytu spontánních respiračních pohybů. Přítomnost minimálního dýchání je důvodem pro vyloučení mozkové smrti a okamžitého návratu k umělé větrání dýchacího systému. Pozitivní výsledek testu, tj. Nedostatek dýchání, bude hovořit o nevratné smrti struktur mozkových kmenů.

Pozorování a důkaz nevratnosti patologie

Při nepřítomnosti dýchání lze hovořit o ztrátě životně důležité činnosti celého mozku, jediné, co má lékař prokázat, je skutečnost úplné nezvratnosti tohoto procesu. Nevratnost mozkových poruch může být posuzována po určité době pozorování, v závislosti na příčině patologie, která způsobila smrt nervové tkáně.

Pokud došlo k primárnímu poškození mozku, pak by měla být trvání pozorování trvat nejméně 6 hodin od okamžiku, kdy byly zaznamenány symptomy patologie. Po tomto období se provádí opakované neurologické vyšetření a již není zapotřebí apnetického testu.

Dříve bylo doporučeno pacientovi sledovat alespoň 12 hodin, ale ve většině zemí světa se čas zkracuje na 6 hodin, protože tento časový interval je považován za dostatečný k diagnostice smrti mozku. Navíc snížení času pozorování hraje důležitou roli při plánování transplantací orgánů od pacienta s mrtvým mozkem.

Na základě diagnostických kritérií stanovených během pozorování pacienta se zaznamenávají nezpochybnitelné příznaky úmrtí mozku - absence reflexu, stopová aktivita a pozitivní apnoetický test. Tyto parametry jsou považovány za absolutně orientační a spolehlivé a nevyžadují další vyšetření, a proto jsou používány lékaři po celém světě.

Další prohlídky

Z dodatečných vyšetření, která mohou ovlivnit diagnózu, je povolena elektroencefalografie (EEG) a angiografie. EEG je určen těm pacientům, u nichž je těžké stanovit reflexe - v případě poranění a podezření na krční páteř, ruptura ušní bubliny. EEG se provádí po všech testech včetně apnoetických. Když mozku zemře, ukazuje nepřítomnost jakékoliv elektrické aktivity v nervové tkáni. S pochybnými indikátory může být studie opakována nebo s použitím dráždivých látek (světlo, bolest).

nevyřešené mozkové cévy pro angiografii jsou normální

Pokud je EEG prokázána v klinicky obtížných případech a neovlivňuje délku trvání obecného pozorování, panangiografie karotid a vertebrálních tepen je navržena tak, aby zkrátila tuto dobu co nejvíce. Vykonává se v konečném diagnostickém stádiu a potvrzuje nezvratnost zastavení životně důležité činnosti mozku.

Například, pokud je to možné pacienta intoxikace třeba poznamenat, ne méně než tři dny, ale brzy určit smrt mozku je možné, je-li okamžitě, bez známek ztráty svých funkcí, dvakrát pro studii hlavních tepen v mozku, s intervalem nejméně půl hodiny. Při absenci kontrastní tepny je možné mluvit o úplném a nezvratném zastavení mozkového krevního toku a další pozorování se stává nevhodným.

Video: příklad EEG k potvrzení mozkové smrti

Klinická diagnóza mozkové smrti, biologické časově náročná, vyžaduje průběžné sledování a udržování životně důležitých funkcí, takže mnoho let žádá jiný způsob, který by umožnil ne méně než na klinice, aby vytvořila spolehlivou diagnózu. Nicméně, bez ohledu na to, jak tvrdě se experti snaží, žádná z navržených metod není srovnatelná s přesností a spolehlivostí s klinickým hodnocením stavu mozku. Kromě toho jsou jiné techniky složitější, méně přístupné, invazivní nebo nedostatečné, a výsledek je velmi ovlivněn zkušeností a znalostí lékaře.

Touha urychlit proces zjišťování smrti mozku je z velké části důsledkem rychlého vývoje nové oblasti medicíny - transplantologie. S ohledem na diagnózu mozkové smrti, z tohoto pohledu můžeme říci, že cena závěry o smrti mozku může být ne jeden, ale několik životů - a potenciální dárce a další lidi, kteří potřebují transplantaci orgánů, tak si pospěšte, nebo nedodržení algoritmem pozorování nepřípustné.

Při rozhodování o prohlášení o smrti mozku, lékař by měl být vědomi etického strany problému, a že život každou osobu, je k nezaplacení, tak striktní dodržování jejích akcí na pravidla a předpisy, je povinné. Případná chyba zvyšuje již vysokou míru odpovědnosti, opakovaně nutí znovu zavazovat a pochybovat, opakovat kontrolu a vážit každý krok.

Diagnóza úmrtí na mozku se dělá kolektivně resuscitačním a neurologickým, každý z nich musí mít alespoň pět let praxe. Jsou-li nutné další prohlídky, jsou zapojení specialisté z jiných profilů. Transplantační lékaři a další osoby zapojené do odběru a transplantace orgánů nemohou a neměly by se účastnit nebo ovlivňovat proces diagnostiky mozkové smrti.

Po nastavení diagnózy...

Po smrti mozku potvrzují všechny klinické údaje, lékaři mají tři možnosti. V prvním případě mohou vyzvat transplantologové, aby rozhodli o problému sběru orgánů pro transplantaci (tento mechanismus je regulován legislativou konkrétní země). V druhém, mluvit s příbuznými, vysvětlit podstatu patologie a nevratnost poškození mozku, a pak zastavit umělé dýchání. Třetí možnost - nejvíce ekonomicky nevýhodná a nepraktická - pokračovat v udržování činnosti srdce a plíce až do té doby, kdy dojde k jejich dekompenzování a smrti pacienta.

Problém mozkové smrti s intaktní srdeční aktivitou není pouze lékařskou povahou. Má významný morální, etický a právní aspekt. Veřejnost ví, že smrt mozku je identický s smrt pacienta, ale lékaři mají k velké úsilí, takt a trpělivost, když mluví k příbuzným, problematiky transplantací a stanovení konečné verzi své činy po stanovení diagnózy.

Bohužel existují stále rozšířené případy nedůvěry vůči lékařům, neodůvodněné podezření na neochotu pokračovat v léčbě, obvinění z nedbalého postoje k jejich povinnostem. Mnoho lidí si stále myslí, že když se provede povrchní posouzení stavu pacienta, lékař prostě vypne ventilátor, aniž by byl přesvědčen o nezvratnosti patologie. Současně, pokud pronikli do diagnostických algoritmů, je možné si představit, jak dlouhá a obtížná je cesta k závěrečné diagnóze.

Jak zjistit, že mozek zemřel

Pokud mozku zemře, znamená to nástup biologické smrti. Smrt tkání, které ji tvoří, je nevratná. Bez signálů z neuronů nedokáže tělo udržet srdeční tep, dýchání.

Ve světě je obvyklé rozlišit několik typů úmrtí - biologickou, klinickou, mozkovou smrt.

Klinická smrt je považována za reverzibilní. Dochází k degenerativním procesům, z nichž člověk může zemřít, ale stále existují šance na obnovení životních funkcí těla. S příznivým výsledkem můžete plně obnovit zdraví a nadále žít celý život. V tomto případě nedochází k nekróze tkání a orgánů.

Biologická smrt je spojena se smrtí všech orgánů a systémů. Tento proces je již nevratný, protože jsou pozorovány neuronální poškození a nekróza. Vitalní funkce jsou zcela ztraceny, smrt nastává.

Jaká jsou kritéria úmrtí mozku? Je spojena se smrtí neuronů. Pokud mozku zemře, je tento proces také nevratný. Tělo už není schopno podporovat životně důležité funkce, respirační, kardiovaskulární systémy nefungují. To je analogické s biologickou smrtí. Po smrti mozku se pozoruje nekróza jeho tkání.

Někdy se provádí deformace mozku - částečné odstranění kortexu chirurgicky. Taková závažná operace se provádí pouze ze zvláštních důvodů.

Důvody

Smrt mozku může způsobit různé důvody, ale vyvolávají vývoj stejných patologických procesů. Krevní oběh je narušen a tato dysfunkce je přetrvávající. To vyvolává akutní deprivaci kyslíku, v důsledku čeho metabolické produkty stahují v tkáních. Dochází k nevratnému poškození mozku.

Hlavní důvody jsou následující:

• nemoci, včetně zánětlivých procesů v mozkové tkáni;
• zranění;
• poruchy oběhového systému (hemoragická nebo ischemická mrtvice);
• selhání více orgánů;
• otravy (alkohol, lithium, omamné látky);
• nádor (rakovina způsobuje mnoho poškození tkání);
• onemocnění srdce atd.

Fenomén cévní okluze je extrémně nebezpečný. Současně je jejich permeabilita narušena, dochází k hladovění tkání u kyslíku. Zvláště nebezpečné je okluze arterií, žil, které vedou k mozku. Často zesnulá patanatomie odhaluje úplné zablokování nádob. Může to být důsledek poranění, nemoci a poškození neuronů.

Braintem může být poškozen primární nebo sekundární. V případě primární léze dochází k jejímu přímému poškození (pokud je zlomenina základny lebky, funkce samotného kmene jsou porušeny). V případě sekundárního poškození trpí kmen kvůli vzniku otoku, syndromu dislokace. Při edému tkáně začne silně vyčnívat otevřením krku, kvůli kterému je kufr nadměrně stlačený, krevní oběh se zastaví a začíná nekróza. Proto je ochrana mozku před edémem tak důležitá.

Všechny výše uvedené důvody jsou považovány za extrémní, jsou extrémně negativní u neuronů. Míra mozku a jeho kůra jsou primárně ovlivněny. Úkolem oblasti kmene je podpora činnosti srdce, dýchání, kontrola krevního tlaku a kůra je zodpovědná za myšlenkové procesy, vědomí atd.

Srdcová zástava nevede okamžitě k smrti mozku, ale všechno se děje velmi rychle. Osoba bez krevního oběhu může žít jen několik minut. 3 minuty bez dodávek krve mohou vést k nevratné smrti neuronů, dochází ke komatu. Pokud mozková kůra umře, budou ztraceny životně důležité funkce a smrt může dojít téměř okamžitě.

Doba, po kterou tělo může přežít bez srdeční činnosti, je ovlivněno celou řadou faktorů:

• věk;
• celkový stav těla;
• přítomnost onemocnění;
• důvod, který způsobil tuto podmínku;
• teplota okolí, atd.

Po třech minutách hladovění kyslíkem začínají neurony zemřít. Jedná se o nevratný proces, protože mrtvá tkáň není obnovena. U zdravého mladíka se mozková smrt může trochu zpomalit. Pokud je teplota okolí nízká, mozku zemře pomaleji. Pokud v tomto okamžiku kompetentně provádíme resuscitaci, může být člověk znovu uvedena do života.

Důsledky zastavování oběhu mohou být nepředvídatelné. Někdy člověk vyjde z kómatu, obnoví se krevní zásobení mozku, ale ukáže se, že významná část neuronů již zemřela. Pokud mozku umírá a srdce funguje, již není možné vrátit oběť do normálního života. Může existovat, navíc nemůže sám dýchat.

Symptomy

To, že mozek zemřel, je naznačen takovými projevy:

• neexistuje vědomí a tento proces je stabilní;
• neexistují žádné reakce na brnění, hladení, manipulaci, bez hmatové citlivosti;
• žádný pohyb očních bulvy;
• srdce se zastavilo, jak ukazuje přímka na EKG;
• existuje močová inkontinence, výkaly;
• dýchání je narušeno, hrudník nezvyšuje.

Určení, zda pacient zemřel, je mimořádně důležitý úkol. Lékaři neodhalí okamžitě smrt. Dokonce i v případě, že jsou nalezeny všechny uvedené příznaky, osoba je v nemocnici pozorována ještě před 12 hodinou. Někdy, i když zřídka, se mohou objevit známky mozkové aktivity. Pokud během této doby pacient nereaguje žádným způsobem, neexistují žádné reflexe kmene, pak mohou uvést biologickou smrt.

Je důležité, jak mozku umírá, což způsobilo smrt neuronů. Pokud otravy vedou k tak závažným následkům, je třeba pacienta pozorovat alespoň jeden den. Pokud byla příčinou TBI, doba pozorování se sníží na 6 hodin. Zvláštní rozhodnutí by měl přijmout neurochirurg. Je důležité, aby lékař od počátku tohoto stavu pozoroval pacienta, pak bude mít kompletní obraz událostí, které vám umožní správné rozhodnutí.

Nástup biologické smrti zjišťuje výhradně neurolog. Je založen na subjektivních a objektivních kritériích. Pokud jsou příznaky smrti mozku přesně identifikovány, musíte odpojit osobu od přístroje na podporu života. Toto obtížné rozhodnutí je obzvláště obtížné přijmout, pokud náhle dojde k problémům. Často jsou příbuzní doslova zděšeni takovým poselstvím. Pokud je člověk dlouhodobě nemocný, jeho příbuzní zvyknou na myšlenku, že se nestane příbuzným. V každém případě je toto rozhodnutí velmi obtížné.

Diagnostika

Při diagnostice musí lékař projít anamnézou. Musí zjistit, jak dlouho pacient nastoupil do tak nebezpečného stavu, za jakých podmínek ztratil vědomí, zda měl slovní, motorickou aktivitu. Je důležité vědět, jaká událost předcházela ztrátě vědomí. Vykonává se vyšetření neurologem, nutně posuzuje úroveň vědomí pacienta, kontroluje jeho reflexe.

Je nezbytné, aby lékař vyloučil všechny faktory, které mohou způsobit napodobení mozkové smrti. Někdy to vede k těžkým otravám, včetně drog. Z tohoto důvodu je předepsána toxikologická analýza. Pomůže zjistit toxiny nebo léky, které napodobují obraz smrti.

Nezapomeňte měřit tělesnou teplotu. Pokud je teplota nižší než 32,2 ° C, může to zkreslit obraz a ukázat falešný doom. V tomto případě může být osoba naživu, ale testy budou ukazovat opak, protože fyziologické procesy doslova zmrznou z chladu.

Je určen krevní test, který pomáhá určit, zda není metabolismus narušen, zda je hormonální dysfunkce, na jaké úrovni jsou ukazatele glukózy.

Pro správnou diagnózu úmrtí mozku se v nemocnici uchýlil k instrumentálnímu vyšetření:

• encefalogram (EEG);
• kontrastní studie mozkových cév;
• těsto s podrážděním ušního bubínku (přes sluchový proces kapání vody na nich);
• apneatické okysličování.

U neuronů je hladovění kyslíkem extrémně destruktivní, i když není dlouhé. Doslova po několika minutách úplného nedostatku přívodu kyslíku začnou tkáně umírat. Elektroencefalogram v tomto případě zobrazí nulovou čáru. To znamená, že mozková aktivita zcela chybí.

Encefalografie zkoumá aktivitu mozku. V tomto případě zařízení registruje biokruhy, jejich práce je reprodukována na papíře ve formě křivek.

Diagnostický protokol také zahrnuje studii mozkových cév s kontrastním činidlem. Nemůže být vždy provedeno, protože mohou existovat finanční omezení, a někdy je prostě žádné zařízení. Podstata testu spočívá v tom, že se vstřikuje kontrastní látka, která vstupuje do mozkových cév do krevního oběhu a identifikuje možné oblasti nekrózy. Pokud je mozek mrtvý, pak látka nevstoupí do svých nádob. To je sto procentní důkaz smrti.

Apnetické okysličení spočívá v tom, že pacient je dočasně odpojen od zařízení pro ventilaci plic. Cílem je sledovat, zda se objevily spontánní respirační pohyby. Pomocí monitoru se sledují hladiny oxidu uhličitého v krvi. Je to oxid uhličitý, který stimuluje tělo k produkci respiračních pohybů. Pokud se po 8-10 minutách neobjevil dech a hladina CO2 v krvi vyskočila na 20 mm Hg. Art. vyšší než původní, můžete určitě mluvit o smrti.

Pokud je tělo omylem zjištěno

Pokud tým záchranné služby našel oběti bez známky života, lékaři nemají informace o tom, jak dlouho zůstává v tomto stavu. Při absenci bodových bodů lékaři v politických podmínkách nemohou s jistotou říci, že došlo k biologické smrti. V tomto případě je nutná resuscitace.

Resuscitační opatření spočívají v provádění umělé ventilace plic, uzavřené masáže srdce. Pokud dojde k krvácení, je důležité ji zastavit, aby oběť netečela. Extrémně nebezpečné poškození velké tepny, hlavy. Pokud řádně provádíte resuscitaci, může být člověk znovu přiveden k životu.

Jak říct své rodině

Nedávno se stalo zvykem uchýlit se k pomoci psychologa v takových případech. Pomůže rodině přijmout ztrátu.

Je extrémně obtížné i pro zkušené lékaře, aby rozhodli o odpojení pacienta od přístroje na podporu života. Příbuzní nejsou vždy připraveni na takový tragický vývoj událostí, protože doslova ztrácejí svou mysl. Lidé blízko mají tendenci věřit, že se můžete stále pokoušet něco udělat. Často je požádáno, aby počkal alespoň několik dní. Pokud existuje přesný důkaz o smrti mozku, lékař musí najít správná slova, která by situaci vysvětlila příbuzným.

Podle pravidel bioetiky, pokud je přesně stanovena mozek, musí být pacient odpojen od přístrojů, které podporují životně důležité procesy. Nemá smysl čekat, až se vrátí k životu, pokud všechny testy potvrdí nepřítomnost neuronové aktivity. Bude to humánní rozhodnutí.

Příbuzní by se měli vždy zeptat, jaké diagnostické metody byly použity. Lékař je povinen předložit doklad potvrzující zjištěnou mozkovou smrt. Pouze příbuzní mají právo rozhodnout se o odpojení oběti od zařízení podporujících život. Úkolem lékaře není podřídit se emocím, ale správné rozhodnutí založené na konkrétních výsledcích vyšetření pacienta.

Je důležité vyloučit lidský faktor a spoléhat se pouze na výsledky testů.

Kolik se oběť udržuje na vybavení pro podporu života je rozhodnuto individuálně v každém případě. Po odpojení osoby od přístroje se může objevit Lazarusův syndrom. Spočívá ve skutečnosti, že zemřelí jsou odděleni záškuby svalů. Hlava se může nechtěně otočit, člověk může ohýbat ruku, nohu. Dokonce se stane, že mrtvý člověk už klenutý. Toto je důsledkem kontrakce zadních svalů. Je důležité, aby lékař předem varoval příbuzné pacienta, že takové projevy jsou možné. To neznamená, že oběť ožívá.

Důsledky

Smrt mozku nevede vždy k biologické smrti. Někdy intervence lékařů může zachránit životy, pokud takový stav může být nazván tak. Ve skutečnosti po smrti mozku lze zachovat pouze oddělené životní funkce. Důsledky úplné smrti neuronů jsou hrozné, je to úplná demence. Jakýkoli životně důležitý indikátor je tak nízký, že tělo nemůže vydržet bez podpory přístroje. Tito lidé už nemohou pokračovat v plném životě. Žijí jako rostliny a mohou zemřít kdykoli.

Dokonce i za účelem podpory elementárních životních funkcí bude vyžadováno nepřetržité podávání léků. Bez zdravotnického vybavení nebude pacient schopen dýchat a jeho srdce nebude schopno porazit.

V lékařské literatuře existuje několik popisů případu, kdy se člověk po smrti vrátí k životu. Tam je nějaký zmatek. S největší pravděpodobností tito pacienti "vzkřísili" po klinické smrti spíše než biologicky. To se stává poměrně často. Klinická smrt může nastat s vážným poškozením a při správné péči se funkce těla obnoví.

Dokonce ani klinická smrt není stejná mozková smrt. Je to smrt neuronů, která vede k nejsmutnějším důsledkům.

Resuscitace

Účinky mozkové smrti jsou nezvratné. Pokud je člověk v bezvědomí, neznamená to, že potřebuje provést resuscitaci (ventilátor, masáž srdce).

Srdcová masáž je přísně kontraindikována, jestliže oběti porazí srdce, i když je to špatné. V tomto případě může masáž naopak zabránit správnému smrštění srdečních svalů.

Dýchání úst do úst nebo úst do nosu, stejně jako nepřímá srdeční masáž se provádí pouze v případě, že nedochází k srdeční činnosti. Takové aktivity mohou zachránit život člověka. Pokud zajistíte dodávku kyslíku do těla, k zajištění krevního oběhu nedojde k nenapravitelným nekrotickým změnám. Funkce těla lze plně obnovit.

Pokud těhotná žena utrpěla, je důležité sledovat nejen její životní znaky, ale také stav plodu. Pacient musí být hospitalizován co nejrychleji, protože dítě může zemřít kvůli zranění a stresu.

Je nesmírně důležité důkladně zvládnout techniky resuscitace. Každý z nás je dokáže zvládnout a v případě potřeby zachránit život člověka.

Předpovědi

Klinická smrt neznamená vždy, že pacient zemře. Někdy lékaři dokáží dostat člověka ze stavu klinické smrti. Předpověď bude ovlivněna okolnostmi, které vedly k podobnému stavu, který opatření resuscitačních opatření přijali. Hlavním předpokladem je obnovení krevního oběhu během prvních 3-5 minut. Někdy resuscitace strávit až 20-40 minut.

Dokonce i v případě částečného vyhynutí a smrti neuronů může být funkce buničiny obnovena. Pokud se ukáže biologická smrt nebo mozková smrt, je nemožné přivést pacienta zpět k životu, musíte to přijmout.

Zvláštností lidského mozku je, že se snaží zachovat své funkce jakýmikoli prostředky. Pokud část neuronů zemřela, mohou být jejich úkoly přerozděleny do jiných zón. Pacienti trpící cévní mozkovou příhodou, ischémií a dokonce závažným zraněním hlavy se často vracejí do normálního života.

Smrt mozku Kritéria smrti mozku. Smrt mozku u dětí

První popis ukončení funkce mozku, používající koncept podobný moderní definici mozkové smrti, se objevil v roce 1959, ačkoli toto téma se po vývoji transplantace orgánů stalo více nejednoznačným. Kritéria pro zjištění úmrtí na mozku byla poprvé publikována v roce 1968, rok po první transplantaci srdce. Vzhledem k tomu, že kulturní a náboženská rozmanitost může vést k velkým rozdílům v postojích k mozkové smrti a neexistuje globální dohoda o diagnostických kritériích, pojem smrti mozku je obecně uznáván jako určující smrt člověka. Mnoho zemí vydalo doporučení nebo právní požadavky pro diagnózu úmrtí na mozku, zejména jako nezbytnou podmínku pro dárcovství orgánů.

Tradiční pojetí smrti používalo ukončení funkce srdce a dýchání jako základ pro přijetí jednoduchých a nelékařských konceptů: Život začíná prvním dechem po narození, že smrt nastává po posledním dechu a činnost srdce se zastaví během několika minut po posledním dechu. Naopak moderní pojetí mozkové smrti přijímá závěry moderní biologické vědy (teorie mozku jako centrálního integrátora):

že centrální nervový systém (CNS), včetně mozkového kmene, je řídícím centrem pro živý organismus;

že zastavení funkcí CNS představuje zastavení harmonie života;

že bez kontroly nad centrálním nervovým systémem není živý organismus nic víc než sbírka živých buněk.

Tato koncepce se však stala kontroverzní, protože ne všichni pacienti s mozkovou smrtí se nevyhnutelně zhoršují předtím, než se v krátkém čase zastaví krevní oběh, a mohou absorbovat živiny, bojovat s infekcemi, léčit rany a nést těhotenství.

Poranění mozku nebo cerebrovaskulární poškození způsobuje otok mozku. Vzhledem k tomu, že je mozek pokryt těžkými kosti lebky, je edém doprovázen zvýšením intrakraniálního tlaku, který, pokud je dostatečně vysoký, překračuje krevní tlak. Když zastaví cerebrální oběh, nastane aseptická nekróza mozku. Po dobu 3 až 5 dnů se mozog stává zkapalněnou hmotou. Tento zvýšený intrakraniální tlak vytlačuje celý mozek, včetně mozkového kmene, a následuje totální ischemická mrtvice.

Klinické studie ukazují, že funkce hypotalamu a přední hypofýzy jsou do určité míry zachovány po určitou dobu po nástupu mozkové smrti. Po celkové a nevratné ztrátě funkcí centrálního nervového systému se reakce imunitního systému na stimulaci výrazně změní. Hormonální změny a zánětlivé reakce po mozkové smrti jsou teoretickou a vědeckou základnou hormonální terapie pro hemodynamickou stabilizaci dárců orgánů se zesnulým mozkem.

Během procesu úmrtí mozku po poranění hlavy nebo intrakraniálním krvácení se zvyšuje intrakraniální tlak a stlačení mozkového kmene vede k významné hypertenzi a bradykardii (Cushingův fenomén). Na počátku smrti mozku v důsledku tvorby tonzilární kýly dochází k náhlému poklesu krevního tlaku, ale krevní tlak se postupně vrátí k normálu pomocí míchy, která se projevuje automatismem.

Definice mozkové smrti potvrzuje nezvratné zastavení všech funkcí celého mozku, včetně kmene. Nezvratnost znamená, že nelze rozumně očekávat, že by nějaká léčba změnila tento stav. Přestože testování všech funkcí mozku je koncepčně nemožné, v praxi je zastavování všech funkcí mozku podmíněno nedostatkem vědomí, nedostatkem reakcí mozkových kmenů, apnoe a potvrzujícími testy.

Cerebrální smrt, tzv. Přetrvávající vegetativní stav, se týká zastavení funkce mozkové kůry. To není ekvivalent smrti.

Je pravda, že kulturní a náboženské rozdíly mohou ovlivnit pojem smrti. Existuje značná variabilita v politikách a postupech pro určení úmrtí na mozku v mezinárodním měřítku a dokonce i mezi státy a nemocnicemi.

Testy na potvrzení úmrtí mozku zahrnují elektroencefalogram, evokované potenciály a měření průtoku krve.

Anesteziologové musí porozumět lékařským a právním definicím smrti, jakož i etickým koncepcím, které stojí za nimi.

Vzhledem k tomu, že pokrok v medicíně změnil definici a pojetí smrti, musí se odpovídajícím způsobem změnit i právní úprava. Tento problém sleduje pokrok v transplantaci orgánů a rostoucí počet pacientů s živým organismem, ale nefunkčním mozkem, který je výsledkem objevů v metodách resuscitace a udržování života. Takové zlepšení resuscitace znamená, že neurologové, neurochirurgové a anesteziologové by měli být schopni provést vhodnou diagnózu úmrtí. Ačkoli kulturní a náboženská rozmanitost může vést k velkým rozdílům v postojích k úmrtí na mozku a neexistuje shoda ohledně diagnostických kritérií, pojem smrti mozku je obecně uznáván jako určující lidskou smrt a mnoho zemí vydalo v případě potřeby doporučení nebo právní požadavky pro diagnózu úmrtí na mozku podmínky pro dárcovství orgánů.

V roce 1902 byla Cushingová první, která ohlásila ukončení cerebrální cirkulace, když u opic intrakraniální tlak překročil krevní tlak. On také popsal použití umělé ventilace k prodloužení srdeční funkce po dobu 23 hodin po ukončení spontánního dýchání u pacienta s nádorem na mozku. V roce 1959 Bertrand zavolal. hlásil o udržování dýchání mechanickými prostředky po dobu 3 dnů po smrti pacienta s otitis media, u kterého došlo k kolapsu kolapsu. Opakované křeče předcházely hlubokému kómatu. Pitva prokázala rozsáhlou nekrózu mozkové kůry a cerebrální kůry, bazální ganglií a jádra mozkového kmene, která byla při umělé větrání přisuzována zastavení mozkové cirkulace. Také v roce 1959 se objevil první popis ukončení mozkových funkcí, který používal koncept podobný moderní definici mozkové smrti (tzv. Le coma depasse), kterou Mollaret zavolal.

Tyto historické zprávy podporují argument, že pojem úmrtí mozku je nezávislý na transplantaci orgánů od pacientů se zesnulým mozkem. Existuje však ještě debata o tom, zda úmrtí mozku přímo souvisí s transplantací orgánů nebo ne. Pečené diskuse o smrti mozku začal po první transplantaci srdce, Barnard vyrobený v roce 1967. O rok později, zvláštní výbor na Harvard Medical School studovat jistá smrt mozku zveřejnila kritéria mozkové smrti a není stanoven „nevratné kóma jako nové kritérium pro smrt.“ Diskuse výboru o určení úmrtí se soustředily na znění "celého (celého) mozku" včetně všech jeho rozdělení. V roce 1981 prezidentská komise pro studium etických otázek v medicíně, biomedicínském a behaviorálním studiu identifikovala mozek jako "primární orgán" a potvrdila použití definice "celého mozku" v mozkové smrti ve Spojených státech. Znění "celého mozku" ve smrti mozku bylo uznáno zákonem v Universal Death Definition Act (UDDA), který říkal, že "osoba, která zachránila:

nebo nezvratné zastavení funkcí krevního oběhu a dýchání;

nebo nezvratné zastavení všech funkcí celého mozku, včetně brainstemu, je mrtvá. "

Tato formulace je jednou z nejčastěji používaných po celém světě a tvoří základ pro právní kodifikaci v mnoha západních zemích. Mnoho kritérií pro úmrtí na mozku navrhli instituce, vládní agentury, odborné skupiny a vlády.

Naopak, definice "mozkového kmene" pro mozkovou smrt byla poprvé oznámena v roce 1976 Konferencí lékařských královských vysokých škol a jejich fakult ve Velké Británii. Papíru v roce 1995 pod názvem „Kritéria pro diagnózu mozkového kmene smrti“ a vyzval použití více správný termín mozkového smrti místo smrti mozku a dal definici smrti, říká, že „smrt je definováno jako nevratné ztrátě kapacity pro vědomí v kombinaci s nevratné ztráty šance dýchat.

Tradiční pojetí smrti těla

Ve starověku v Řecku existovaly dva pojmy týkající se tělesné dutiny, kde se nacházel "základ života", nyní známý jako "funkce mozku". Jeden z Platóna, druhý z Aristotle. Platón byl první, kdo postuloval trojitost duše v "státě" a "Timaeus". První část je mysl, druhá je emocí a třetí je chuť nebo touha. Mysl, kterou dnes můžeme nazvat "vědomím", je znovuobjevení duše Boží (Nejvyšší), umístěné do nádoby ideální formy, ve které jsou všechny vzdálenosti od středu stejné (tj. V hlavě). Druhá duše, emoce, se nachází v srdci. Ovlivňuje krevní oběh a jeho projevy, jako je pulsní frekvence, jsou funkce, které korelují s tím, co prezentujeme jako autonomní nervový systém. Krk je vytvořen jako druh krku nebo hranice mezi hlavou a hrudníkem, aby se zajistilo, že mysl není ovlivněna emocí. Třetí část duše, tj. chuť k jídlu a pití nebo sexuální touhu, je nejméně ušlechtilou součástí. Byla umístěna do žaludku, oddělena od srdce bránicí a byla považována za potrestána hořkostí žluče. Nicméně to nemůžeme doslovně interpretovat, protože to mělo být pro analogické účely pro obyčejného občana. Platón zastupoval "smrt" tím, že odděluje mysl od smrtelného těla, zatímco Sokrates ve své "omluvě" přiznal, že po smrti neznal osud mysli. "Vegetativní stav" v dnešní neurofyziologii je podle Platóna ekvivalentní smrti.

Na rozdíl od Platóna, Aristotle, který je znám jako zakladatel genetiky, zdůraznil zkušenost nebo empirické poznání namísto abstraktního myšlení. Aristoteles předpokládal, že všechny mozkové funkce byly umístěny do srdce, které považoval za nejdůležitější orgán těla - místo intelektu a původ pohybu a pocitu. Další orgány, které ho obklopovaly, stejně jako mozek a plíce, existovaly jen proto, aby ochladily srdce. Aristoteles rozštěpil psy, koně, kobylky, cvrčky a další živé bytosti, aby pochopili důvody, proč například psi nemohou porodit koně. Myslel si, že zvířata "vařila" jídlo v trávicím traktu a že krev přenáší živiny do každého orgánu ze srdce. V moderní neurofyziologii tato transport odpovídá elektrickým signálům nervů. Podle Aristotle, plic chladí srdce a lebka slouží jako chladicí zařízení ke zkapalnění vysílače, jakési pneuma.

V systému Aristotle je nosič, který vysílá příkazy z řídícího centra do periferních orgánů a tkání, zhruba ekvivalentní elektrickým signálům nervového systému v dnešní neurofyziologii, měl být něco jako pára nebo plyn. Tento koncept je základem, z něhož vychází myšlenka "pneuma" (dech nebo duch). Bůh stvořil člověka (Adama) z prachu země a vdechl do jeho nozdy Dýchání života a člověk se stal živou duší. Později byla Eva vytvořena z Adamova žebra a s Bohem se také stala živou duší. Tento příběh může připomínat první výkřik novorozence, což je první akce v životě způsobená "dechem" Boha. Tento kreativní dech nebo dech je předmětem Botticelliho "Narození Venuše", ve kterém Zephyr, západní vítr, silně fouká, zatímco jeho žena Chloris jemně nese svůj teplý dech do Venuše, která stojí na dřezu. Myšlenka Aristotelova, postulujícího srdce jako hlavního místa ducha, měla dlouhou dobu na západním vědeckém myšlení hluboký vliv. Objev Williama Garveyho, popsaného v jeho "Cirkulaci krve" (1628), je považován za konečný vědecký vývoj myšlenek Aristotela a Aristotle je myslitel, který je nejvíce citován v knize Harvey.

V době před známou historií světa ztráta horních končetin znamenala ztrátu schopnosti bojovat a následně i smrt člověka. Během tohoto prehistorického období by se mohl vyvinout koncept "smrti ztrátou končetiny". To samé platí i pro koncepci „ledvin smrti“, protože v éře před nástupem dialyzační / transplantace ledvin, závažné poruchy funkce ledvin způsobená urémie a smrt byla nevyhnutelná, stejně jako nevratné zastavení imunitní funkce může způsobit „imunitní smrt.“ Tyto příklady ukazují, že lidské chápání smrti nemusí být jednotné ani univerzální a nebylo tak v celé historii. Změnila se s různými obdobími, oblastmi, etikou a etapami technologického a vědeckého pokroku. Smrt mozku by měla být diskutována odděleně od transplantace orgánů, ačkoli je tato otázka důležitá při zvažování konceptů života a smrti.

Všechny živé organismy dostávají kyslík s dýcháním, přivádí kyslík do periferních tkání cirkulací krve a poté odstraňují metabolity oběhem a dýcháním. Dýchání a krevní oběh jsou životně důležité pro živý organismus. Respirace je funkční výraz mozkového kmene a zastavení funkcí mozkového kmene vede k zastavení dýchání. Vzhledem k tomu, že mozkový kmen udržuje svou funkci tím, že dodává kyslík a živiny, ukončení krevního oběhu nakonec vede k zastavení dýchání. Funkce mozku, srdce a plíce závisí na sobě a sdílejí hlavní roli při podpoře života. Tělo zemře, když přestane fungovat jeden z těchto systémů podporujících život. Tradiční pojetí smrti organismu zdůraznilo zastavení dýchání nebo krevního oběhu bez ohledu na roli mozku. To bylo proto, že studium funkce mozku nebylo snadné. Když umělá ventilace nebyla široce používána, zastavení mozkových funkcí přímo souviselo se zastavením dýchání a studium funkcí mozkového kmene bylo zbytečné.

Koncept smrti mozku

Smrt mozku je smrt celého organismu a ne jenom smrt nebo nekróza mozku v živém těle. Organismus je akumulací živých buněk, ačkoli akumulace živých buněk nemusí nezbytně představovat organismus. Organismus existuje pouze tehdy, když agregát buněk je řízen modulačními systémy, jako jsou:

centrální nervový systém (CNS);

Po ukončení operace kteréhokoli z těchto systémů je úmrtí nevyhnutelné, dokud nebudou přijata umělá opatření. Fyziologický význam smrti mozku a smrti srdce je v podstatě stejný a obě představují nevratnou ztrátu komunikace mezi kontrolním centrem a periferními buňkami a tkáněmi, stejně jako ztráta modulace buněčné agregace. Bez těchto systémů přestane harmonické fungování jednotlivých buněk jako prvky celého organismu. Vzhledem k tomu, že úplné a nevratné vyloučení imunitní nebo endokrinní funkce není praktické, pojem endokrinní nebo imunitní smrt se nevyvinul.

Dříve bylo zastavení dýchání ekvivalentní okamžité smrti organismu, ale umělé větrání plic může prodloužit životnost těla po určitou dobu. Předpokládá se, že hypotalamus a brainstem mají různé funkce - endokrinní, autonomní a imunní, stejně jako jiné, které nejsou známé. Hlavní cesty neurální komunikace mezi centrem kontroly a periferními tkáněmi procházejí také v mozku. Všechny motorické odstupňované dráhy z hemisféry musí procházet mozek, stejně jako všechny smyslové aferenční cesty vedoucí do mozku, s výjimkou zraku a pachu. Každá z těchto funkcí hypotalamu a kostí může být přesně testována a poskytována uměle. Autonomní respirační funkce dolní části mozkové mrtvice představuje hranici mezi životem a smrtí a potřeba mechanických prostředků zajišťujících respirační funkci je definována jako odraz smrti člověka. Možná většina mozkových funkcí nezbytných pro život může být nahrazena počítačem a léky a oběhové funkce budou pokračovat měsíce nebo roky. Jedinou funkcí, kterou nedokáže poskytnout pokročilá technologie, je ta, která představuje lidstvo nebo individualitu, což může být produktem konečného mozku.

Tradiční pojetí smrti používalo jako základu přestávku srdečních a respiračních funkcí díky přijetí jednoduchých a nelékařských konceptů - že život začíná prvním dechem po narození, že smrt přichází s posledním dechem a že srdeční činnost se zastaví během několika minut po posledním dechu. Naproti tomu moderní koncept mozkové smrti akceptuje závěry moderní biologie - že centrální nervový systém, včetně mozkového kmene, je kontrolním střediskem pro živý organismus, že zastavení funkcí centrálního nervového systému představuje zastavení harmonie života, že bez kontroly centrálního nervového systému není živý organismus nic jiného než shluk živých buněk.

Mechanismus smrti mozku

Poškození mozku je způsobeno mnoha příčinami, jako je traumatické nebo cerebrovaskulární poškození a generalizovaná hypoxie, které všechny vedou k otokům mozku. Na základě patologických mechanismů je edém mozku klasifikován jako vasogenní nebo cytotoxický. Vzhledem k tomu, že pouze jeden mechanismus zřídka funguje výhradně, označení "vazogenní" nebo "cytotoxická" je relativní. Vasogenní edém je způsoben zvýšením cerebrovaskulární permeability po úniku sérových proteinů do parenchymu mozku (tj. Po destrukci hematoencefalické bariéry). Chemické mediátory, jako je histamin, serotonin, angiotenzin, bradykinin a prostaglandiny, mohou zničit funkci hematoencefalické bariéry. Cytotoxický edém mozku se vyskytuje v hypoxických a ischemických stavech a je výsledkem porušení buněčného osmoregulace, jehož proces závisí primárně na fungování iontových čerpadel závislých na energii. Porušení osmoregulace zvyšuje tok vody do parenchymu mozku. Navzdory skutečnosti, že v čisté formě cytotoxického mozkového edému zůstává hematoencefalická bariéra převážně neporušená, cytotoxický edém narušuje průtok krve a způsobuje hypoxii a vasogenní edém.

Cerebrální edém může být nejprve fokální, ale pak se šíří po celém mozku v předvídatelné sekvenci. Vzhledem k tomu, že mozek je v pevné kraniální krabici, jeho edém je doprovázen nárůstem intrakraniálního tlaku, který, pokud je dostatečně vysoký, překračuje krevní tlak. Když zastaví cerebrální oběh, nastane aseptická nekróza mozku. Během 3-5 dní se mozog stává zkapalněnou hmotou, tato podmínka je známá jako respirační mozku. Tento zvýšený intrakraniální tlak komprimuje celý mozek, včetně kmene, a následuje úplná ischemická mozková příhoda.

Neurofyziologický základ smrti mozku

Podle definice je smrt mozku úplným nezvratným zastavením mozkové funkce. Smrt "celého mozku" však nevyžaduje nezvratné zastavení fungování každého neuronu mozku. Spíše vyžaduje pouze nevratné zastavení všech klinických funkcí mozku, a sice těch, které byly stanoveny na lůžku pacienta během klinického vyšetření. Mozok zahrnuje všechny struktury CNS kromě míchy. Obecně lze konstatovat, že úmrtí mozku nezahrnuje spodní části míchy (více caudálně od C2), protože jejich umístění mimo lebku šetří z komprese během edému mozku. Histologické studie lidské míchy v případech úmrtí mozku ukázaly různé patologické výsledky, od histologicky neporušených tkání až po úplnou destrukci.

Spojené království a některé další země si zachovaly výjimečné kritérium smrti mozku, které vylučuje zapojení dvoustranné mozkové kůry. Tento stav, známý jako "úmrtí mozkových kmenů", nevyžaduje záznam elektroencefalogramu (EEG) k jeho diagnostice. Ve Spojeném království nejsou vyžadovány žádné potvrzující testy (včetně EEG). Grigg a zavolej uvádí, že u 11 z 56 pacientů s klinicky mrtvého mozkového kmene (19,6%) byl elektroencefalografické činnost, a 2 pacientů (3,6%), i vykazovaly EEG aktivitu podobnou kortikální spánku po dobu 168 hodin, zatímco žádný z pacientů není obnovena. Odůvodnění pro vyloučení mozkové kůry je založen na skutečnosti, že se mozkový kmen, nikoli kůra, hraje významnou roli v regulaci důležitou aktivitu organismu, jako je dýchání, krevní oběh a další homeostatické funkce, a že retikulární formace je základem vědomí. Nicméně, někteří výzkumníci doporučuji potvrzující testy (EEG, transkraniální Doppler nebo sluchové evokované potenciály mozkovém kmeni) podporovat diagnózu smrti mozkového kmene, zvláště když je to možné provést všechny zkoušky o fungování mozkového kmene (např, v přítomnosti horní části poranění míchy, nebo pokud ne zbytkové účinky sedativ mohou být vyloučeny).

Vědomí a elektroencefalogram

Moruzzi a Magoun prokázali významnou úlohu retikulárního jádra mozkového kmene při aktivaci kortikálního EEG. Segundo a zavolej ukázalo, že destrukce retikulárního jádra mozkového kmene vede ke ztrátě vědomí u laboratorních zvířat. Tato pozorování porodila koncept vzestupného retikulárního aktivačního systému (BPAM). Ačkoli centrální pochopení této koncepce, že struktury v mozku regulují stav vědomí, se stále zachovává, BPAM již není považován za monolitickou jednotku a není omezen na klasicky definované retikulární jádra mozkového kmene. Udržování probouzení nebo ovládání cyklu pro spánek ve spánku není závislé výhradně na žádné oblasti mozku. Když mozku umírá, věří se, že pacient nemá vědomí, intelektuální činnost a tedy i pravou lidskost. Tato podmínka je definována jako hluboká koma a je základem pro pojetí smrti mozkových kmenů.

Hockaday a zavolejte. a Schwab a kol. EEG studovala 550 pacientů s komatózou, analyzovala EEG po 26 případech náhlé srdeční zástavy a 13 případů selhání dýchání a klasifikovala poruchy EEG do pěti tříd podle konečného výsledku. Prognóza pro pacienty zařazené do I. třídy byla příznivá. Určení prognózy u pacientů tříd II a III vyžadovalo opětovné zaznamenání EEG. Když EEG vykazoval pozitivní trend ve 2. nebo 3. den záznamu, prognóza byla příznivá. Když se EEG zhoršila, prognóza byla špatná. V tomto systému je třída Vb, kde není vůbec žádná EEG aktivita, EEG při mozkové smrti. Významné elektroencefalografické změny nastávají, když krevní tok klesne pod 18 ml / 100 g / min, a stává se izoelektrickým, když průtok krve je v rozmezí 12 až 15 ml / 100 g / min. Nicméně Paolin a partneři uváděli, že 7 z 15 pacientů s klinickou diagnózou úmrtí na mozku mělo přetrvávající elektrickou aktivitu, ačkoli měření průtoku mozku pomocí xenonu-133 a selektivní cerebrální angiografie ukázaly ukončení intrakraniálního krevního oběhu.

Dýchání

Hlavní dýchací centrum, které se skládá z inspiračních a expiračních neuronů, se nachází v retikulárním jádru medulky oblongata. Při laboratorních zvířatech a u osob s poraněním mozkového kmene se vyskytují různé poruchy dýchání (např. Vydušení, abnormální dýchání s prodlouženou inhalací a zkráceným výdechem, nepravidelné mělké dýchání). Při smrti mozku se u pacientů nevyskytuje spontánní dýchání, a to ani v případě PaCO₂ dosahuje 55-60 mm Hg. Art. Mechanická stimulace trachea carina, způsobující reflex kašle, může být užitečná při detekci zbytkového fungování respiračních neuronů medulla oblongata.

Kardiovaskulární funkce

Centrální neurony, které řídí oběhový systém, jsou rozptýleně rozděleny mezi pony a retikulární jádro medulla oblongata. Z těchto neuronů se vazomotorické a srdeční rytmus zrychlující neurony řídí negativní zpětnou vazbou přes sinusy karotických a aortových nervů, které se přenášejí do jádra osamělého traktu. Aktivace těchto buněk způsobuje sympatickou nervovou odpověď, čímž se zvyšuje srdeční frekvence a krevní tlak. Arteriální hypertenze pak potlačuje tyto buňky mechanismem zpětné vazby a krevní oběh se vrátí na úroveň před aktivací.

Během procesu smrti mozku po kraniocerebrálním poškození nebo intracerebrálním krvácení se zvyšuje intrakraniální tlak a stlačení mozkového kmene vede k výrazné arteriální hypertenzi a bradykardii (tj. Cushingovu jevu). V modelu úmrtí zvířecích mozků byl studován přesný mechanismus kardiovaskulárních reakcí v průběhu progrese ischemie CNS v důsledku expanze supratentní hmoty. Když byl celý mozek ischemický, byla pozorována vagální aktivace, následovaná snížením srdeční frekvence, středním arteriálním tlakem a srdečním výkonem. Zatímco ischémie postupovala růstově a dosáhla pony, byla přidána sympatická stimulace k vagální stimulaci, což vedlo k bradykardii a hypertenzi (Cushingův fenomén). Když se celý kmen mozku stal ischemickým, vagální kardiomotorické jádro se také stalo ischemickým a bez jakéhokoli odporového stimulace sympatického systému, což vedlo k tachykardii, hypertenzi a vysokým hladinám katecholaminů v krvi (tj. Vegetativní bouři). Některé úřady se domnívají, že v této fázi vegetativní bouře může dojít k poškození myokardu, což může přispět k včasnému poškození některých štěpů a skrýt nebo komplikovat histologické projevy odmítnutí u ostatních. Avšak u lidí může být tento stupeň tachykardie a arteriální hypertenze krátký a pokusy o snížení krevního tlaku nemusí být nutné nebo dokonce doporučené.

Když se zvýší nitrolební tlak, krevní tlak náhle klesne. Tato náhlá pokles je znamením tonzilové kýly (tj. Kýly mozkových tonzilů) přes velký okcipitální otvor v krční páteři, která náhle přeruší výdech kardiopulmonálních a vazomotorických neuronů do míchy. Jedná se o jednu z typických možností smrti mozku. Takové dramatické změny krevního tlaku nejsou pozorovány u jiných typů úmrtí mozku, které jsou způsobeny hypoxií nebo které zahrnují jiné složité faktory. Přiměřená infuze vyvážených solí nebo koloidních roztoků a v některých případech také krevní transfúze. K udržení adekvátního krevního tlaku se někdy vyžadují inotropní látky, jako jsou:

Vasomotorové a srdeční rytmus zrychlující neurony míchy (umístěné v bočním rohu) dostávají automatizmus několik dní po oddělení od supraspinálních struktur a krevní tlak se vrátí do normálu bez přidání vazopressorov. Tato situace je známá anesteziologům, protože u pacientů s tetraplegií je krevní tlak na pozadí obvykle normální.

Po vzniku smrti mozku se objevují různé typy autonomních reflexí míchy, jako je zvýšení krevního tlaku způsobené protažením močového měchýře. Arteriální hypertenze a tachykardie způsobené chirurgickou stimulací jsou anesteziologům dobře známa u pacientů s tetraplegií. Podobný jev byl pozorován také u pacientů se zesnulým mozkem. Vasodilatátory nebo celková anestezie, nebo obojí, by měly být použity během operace sklízení orgánů. Ačkoli urychlovače srdečního rytmu a vazomotorické neurony se nacházejí v mozkovém kmeni, změna krevního tlaku se nepoužívá jako indikátor funkce mozkové mrtvice.

Regulace tělesné teploty

Rodbard naznačil, že neuronové mechanismy, které kontrolují regulaci teplotní homeostázy, se vyvinuly v hypotalamu z neuronů, které kontrolují krevní oběh, v procesu vývoje od plazů po savce. Teplota těla je regulována, když změny teploty v krvi stimulují neurony citlivé na teplo v hypotalamu. Nervové impulzy z chladných receptorů pokožky mohou také aktivovat neurony produkující teplo. Nejdůležitějšími zdroji tepla jsou:

Největším vyhříváním tepla je kůže, zejména na rukou. Lokální elektrická stimulace střediska produkujícího teplo způsobuje třes a zúžení krevních cév kůže, aktivaci vazomotorických nervů a snížení průtoku krve. Ohřev teplosměnného centra potlačuje činnost vazomotorických nervů a tím zvyšuje průtok krve v pokožce.

Když mozku zemře, ztratí se neuronální spojení mezi středem regulace teploty a periferními tkáněmi těla a pacient se stává poikilotrickým. Když byla kritéria Národního ústavu pro neurologické nemoci a mrtvici (NINDS) použita ke zjištění úmrtí na mozku, tito pacienti ukázali pouze "tendenci teplot podřadit". Naproti tomu, když byla mozková smrt zavedena za použití kritéria pro zastavení všech funkcí mozkového kmene, "poikilotermie byla zjištěna u všech pacientů po 24 hodinách po mozkové smrti." Dokonce i v případě, že dojde k infekci, v případech úmrtí mozku by se horečka neměla rozvíjet, protože středisko pro úpravu tepla již nefunguje. Po smrti mozku má tělesná teplota tendenci k hypotermii, dokonce i při intenzivním používání vnějšího tepla.

Endokrinní funkce hypotalamo-hypofýzy

Žádná kritéria, která se používají k zjištění mozkové smrti, se snaží zjistit, zda jsou funkce hypotalamu zachovány. Klinické studie ukazují, že funkce hypotalamu a přední hypofýzy jsou do jisté míry zachovány po určitou dobu po nástupu mozkové smrti. Schrader a partneři hlásili normální hladiny hormonů přední hypofýzy, jako je thyrotropin, prolaktin, somatotropin a luteinizační hormon, jejichž poločas je nižší než 1 hodina, stejně jako pozitivní výsledky testů na hormony hypotalamu (hormon uvolňující gonadotropin a thyrotropin- uvolňování hormonu) během 2 až 24 hodin po určení mozkové smrti. Sugimoto a zavolejte. že tyto koncentrace hormonů byly normální po dobu více než 1 týden.

Naproti tomu hladina vazopresinu, hormonu produkovaného v hypotalamu a uloženého v zadním laloku hypofýzy, se po smrti mozku prudce snižuje. Nicméně, přítomnost diabetes insipidus se lišila. V jedné studii mnoho pacientů nemělo diabetes insipidus po smrti mozku. Další studie zjistila, že 24 z 31 pacientů (77%) s mozkovou smrtí mělo klinický diabetes insipidus. Když se arginin-vazopresin přidává k infuzi v případech úmrtí mozku diabetes insipidus, srdeční činnost může být udržována po dobu několika měsíců. Bylo zjištěno, že plazmatické hladiny hormonů štítné žlázy, trijodothyroninu (T3) a thyroxinu (T4) byly po smrti mozku významně sníženy.

Diafragma tureckého sedla chrání hypofýzu před kompresí způsobenou otokem mozku. Přívod krve do hypofýzy je z větší části prováděn horní, střední a dolní hypofýzou a kapsulární artérií. Portální žilní systém je dalším zdrojem krevního zásobování předního laloku. Když mozku zemře, může být krve přiváděno přes supraventní hypofýzovou tepnu a portální žílu snadno blokováno. Přesto se může zachránit přívod krve přes kavernózní část vnitřní krční tepny a její větve, jako je dolní hypofýza a kapsulární tepna. Morfologické studie úmrtí mozku naznačují, že poškození předního laloku je neúplné, ale závažné, zatímco zadní lalok je relativně zachován. Vzhledem k tomu, že vazopresin je syntetizován v hypotalamu a je přenášen na zadní lalůk hypofýzy axoplazmatickým proudem podél dlouhého axonu, vyčerpání tohoto hormonu může být větší, než by bylo možné očekávat při malém morfologickém poškození pozorovaném v zadním laloku.

Ve studiích úmrtí na mozku byly nalezeny hypotalamické hormony, jako je hormon uvolňující somatotropin, hormon uvolňující kortikotropin, hormon uvolňující tyrotropin a hormon uvolňující gonadotropin, od stopových až po podřadné hladiny. Schrader a zavolej. hlásila normální reakci na somatotropin na hypoglykemickou stimulaci. Arita a zavolejte. také ukázaly, že inzulín a arginin zvyšují hladiny somatotropinu u pacientů s mozkovou smrtí. Hypoglykémie ovlivňuje glutoreceptory v jádře ventromedie, stimuluje uvolňování hormonu uvolňujícího somatotropin a hormonu uvolňujícího kortikotropin a stimuluje uvolňování somatotropinu nebo adrenokortikotropního hormonu, což naznačuje, že některé funkce hypotalamu lze zachránit. Původ hypotalamických hormonů uvolněných během mozkové smrti však nelze určit. Výsledky morfologických studií hypotalamu jsou protichůdné. Walker a zavolej že neurony s lytickými změnami byly smíchány s odpovídajícími normálními buňkami, výsledkem by mohla být příčina prodloužené sekrece hypotalamických hormonů. Naopak, Sugimoto a partneři objevili rozsáhlou nekrózu hypotalamu po 6 dnech smrti mozku a postulovali tvorbu těchto hormonů mimo mozku, v orgánech, jako je pankreas, střeva nebo nadledviny. Vzhledem k tomu, že hypotalamus dostává přívod krve z větví horní části hypofýzy a posteriorních komunikačních tepen, může být průtok krve v hypotalamu alespoň v jeho bazální části udržován v poměrně mírných případech intrakraniální hypertenze.

Pro hemodynamickou stabilizaci dárců orgánů se zesnulým mozkem byla vyvinuta a doporučena hormonální terapie. Pracovní skupina pro kardiologickou konferenci v Crystal City, vedená organizací United Organ Distribution Organisation (UNOS), doporučila algoritmus pro udržování srdce dárce, který zahrnoval čtyřdílnou hormonální terapii (T3, vazopresin, methylprednisolon a inzulín) u dárců s ejekční frakcí levé komory méně než 45% nestabilní hemodynamika a multifaktoriální studie Služby pro sklizeň a transplantaci orgánů (OPTN) / UNOS pro hormonální léčbu dárců s mozkovou smrtí (T3 / T4, methylprednisolon a arginin-wazop Pryskyřice) vykazovaly významné zvýšení frekvence transplantace orgánů a prvního roku přežití transplantovaných ledvin a srdíček.

Imunitní systém

Centrální nervový systém má významný vliv na imunitní systém. I když je imunitní systém neporušený, jeho odezva na stimulaci se významně změní po úplné a nevratné ztrátě funkcí CNS. Pacienti se zesnulým mozkem mají zvýšené hladiny zánětlivých mediátorů, jako jsou cytokiny (IL-1fi, IL-6, TNF-a) a adhezní molekuly (E-selektin, CAM-1, VCAM-1) Předpokládá se, že tyto cytokiny jsou zodpovědné za některé endokrinní poruchy a zhoršují tvorbu reaktantů akutní fáze, které se vyskytují u těchto pacientů, a pro nízkou incidenci pozitivních výsledků po transplantaci orgánů.

Mozgové reflexy

K diagnostice smrti mozku se používají různé reflexe mozku, jako například:

Zachování reflexu kašle naznačuje zachování respiračního centra mozkového kmene. Není nutné, aby všechny mozkové kmenové reflexy (kromě těch, které jsou spojeny s dýchacími centry) určily organismus naživu, ale jsou kontrolovány, aby potvrdily zachování funkcí mozku.

Kritéria a testy pro určení smrti mozku

Definice mozkové smrti potvrzuje nezvratné zastavení všech funkcí celého mozku, včetně křeče mozku. Irreverzibilita znamená, že nelze předpokládat, že by žádná léčba mohla změnit tento stav. Příčina poruchy může být považována za strukturální a není výsledkem funkčních a potenciálně reverzibilních příčin, jako je intoxikace drog, hypotermie nebo metabolická nebo endokrinní porucha. Průběh času je také důležitým prvkem pro určení, že škoda je nenapravitelná. Přestože testování všech funkcí mozku je koncepčně nemožné, praktické zastavení všech funkcí mozku je určeno ztrátou vědomí, ztrátou mozkových kmenových reakcí, apnoe a potvrzujícími testy, včetně nepřítomnosti elektroencefalografické aktivity.

Ztráta vědomí a reaktivity

Pacient by měl být v komatu a měl by být hodnocen ve 3 bodech na stupnici komasy Glasgow. Motorové odezvy končetin nebo obličejových svalů na bolestivý supraorbitální tlak by neměly být přítomny. Motorické reakce (tzv. Lazarusův symptom) se mohou objevit spontánně během apnoetického testování a jsou považovány za původy páteře. Tento příznak je často pozorován během hypoxických nebo antihypertenzních epizod. Jsou pozorovány další spontánní pohyby původu páteře.

Podložky

Tvar žáků může být kulatý, oválný nebo nepravidelný. Velikost žáků se může pohybovat od 4 do 9 mm, ale ve většině případů je 4-6 mm. Sympatické cervikální dráhy mohou být ve stavu smrti mozku neporušené, spojeny s radiálně umístěnými vlákny dilatátorového svalu a zvětšit žíly.

Reakce mozkových kmenů

Testy, které určují reakce mozkových kmenů, se v jednotlivých zemích liší. Mezi kritéria Americké akademie neurologie patří pupilární reflex, oční reflexní reflex, kalorický (oční a vestibulární) test, rohovkový reflex, čelistový reflex, faryngální reflex a reflex kašle.

Apnetický test

Testování apnoe je povinné pro určení smrti mozku a je považováno za nejdůležitější testování, ale o tom byly spory. Jeho bezpečnost je hlavní záležitostí. Během apneoetického testu může dojít k signifikantní hypotenzi nebo k závažným srdečním arytmiím nebo oběma pneumotoraxům a intrakraniální tlak se může významně zvýšit. Test apnetických testů by měl být proveden jako závěrečný test poté, co všechny ostatní testy splňují kritéria úmrtí mozku. Goudreau a zavolejte. že během apnoetického testu se objevily komplikace jako výrazné snížení krevního tlaku nebo ventrikulární arytmie u 27 (39%) ze 70 pacientů s předchozími nežádoucími faktory, ale pouze u 11 (15%) ze 74 pacientů bez nich. Ukázali, že hlavní nepříznivé předchozí faktory byly nedostatečné předoxidace a acidobazické nebo elektrolytické poruchy. Americká neurologická akademie doporučuje preoxygenaci se 100% kyslíkem po dobu 10 minut před testováním apnoe, pokud je PaO₂ rovnající se 200 mmrt. Art. nebo nižší a dodání 100% O₂, 6 L / min do průdušnice nebo zavedení 100% O₂ přes katétr, umístěný na úrovni kýlu průdušnice během testování apnoe.

Dalším problémem je vhodná úroveň PaCO.₂, které musí být dosaženo. Po rozšíření zařízení pro analýzu krevních plynů byla potvrzena důležitost hodnoty PaCO.₂, a nikoliv čas pozorování apnoe. Zvyšování PaCO₂ snižuje pH mozkomíšního moku, což stimuluje mozkové dýchací centrum. Normální respirační odezva u psů na zvýšení PaCO₂ lineárně stoupá na 80 mm Hg. Art., A potom se sklon stane méně strmým a dosahuje maximálně přibližně 150 mm Hg. Art. Poškození mozku respiračního centra může ovlivnit hladinu PaCO₂ s vývojem spontánního dýchání. Úroveň PaCO₂, ve kterém se obnoví spontánní dýchání, se také mění hodnotou PaO.

Wijdicks uvedl, že ačkoliv většina všech světových doporučení pro úmrtí na mozku vyžaduje apnoetický test (71 z 80 zemí), pouze 41 ze 71 doporučení definovalo přesnou cílovou hodnotu PaCO₂, a dospěl k závěru, že pokud by byla přijata předpoklad o dokumentaci apnoe, pomocí hyperkapnie pro maximální stimulaci dýchacích center, lze usoudit, že v polovině zemí test apnoe nebyl správně proveden. Přesná úroveň PaCO₂, které musí být dosaženo, je dosud neznámé, ale kritéria Americké akademie neurologie určují různé předpoklady a postupy pro testování apnoe a akceptují úroveň PaCO₂ větší nebo roven 60 mmHg. UK kritéria vyžadují hodnotu PaCO₂ rovnající se 6,65 kPa (50 mmHg.

Předpoklady pro diagnostiku smrti mozku

Několik poruch napodobuje mozkovou smrt a může vést k chybné diagnóze. Absence těchto podmínek musí být potvrzena a jsou zvažovány následující faktory před tím, než se použijí kritéria pro úmrtí mozku.

Hluboký koma

Pacient musí být v hlubokém kómatu a musí se vyskytnout příčina komatu. Organické poškození mozku musí být potvrzeno jako předpoklad pro diagnostiku mozkové smrti. Je třeba vyloučit intoxikaci drog, závažný elektrolyt, acidobazickou nebo endokrinní poruchu, hypotermii a jiné obecně vyléčitelné poruchy.

Teplota těla

Po ukončení funkce mozku a hypotalamu a po úplném oddělení míchy od supraspinálních mozkových struktur se pacient stává pikylotní a teplota těla má tendenci k hypotermii dokonce i při energickém oteplení. Vzhledem k tomu, že hypotermie inhibuje funkci centrálního nervového systému a vede k chybné diagnóze úmrtí na mozku, musí být tělesná teplota v normálních mezích (tj. Hypotermie musí být opravena), než se uplatní kritéria pro úmrtí mozku.

Nedostatek kardiovaskulárního šoku

Při zvýšení intrakraniálního tlaku se systémová arteriální hypertenze vyvine jako důsledek jevu Cushingova. Toto je následováno náhlým poklesem krevního tlaku v důsledku náhlého přerušení vazomotorické eferentní dráhy z mozkového kmene a hypotalamu na míchu. Hypotenze se zpravidla spontánně vyřeší během několika dnů obnovením spontánní aktivity vazomotorických neuronů míchy. Hypotenze může vést ke zhoršení cerebrální perfúze, což vede ke ztrátě elektroencefalografické aktivity, což způsobuje chybnou diagnózu. Podávání vazopresorů by proto mělo být považováno za dosažení relativní normotenze; Léčba vasopresorem někdy obnovuje elektroencefalografickou aktivitu při určování smrti mozku.

Klinická diagnóza úmrtí mozku

Doporučení a klinická diagnóza pro určení úmrtí mozku se liší v různých zemích a mezi institucemi ve Spojených státech a Kanadě. Zásada se však zdá být podobná a klinická diagnóza úmrtí mozku by měla být provedena ve třech krocích:

zjištění příčiny nemoci;

vyloučení některých potenciálně reverzibilních syndromů, které mohou vyvolat příznaky podobné mozkové smrti;

demonstrace klinických příznaků mozkové smrti: kóma, reflexe mozkových kmenů a apnoe.

Potvrzující testy pro určení smrti mozku nejsou vždy nutné, ale jsou žádoucí, zvláště když je klinický obraz zmatený. Obecně platí, že pro stanovení diagnózy úmrtí na mozku je zapotřebí 2 vyšetření, oddělených nejméně 6 hodin. Většina kódů uvádí, že klinická diagnóza musí být potvrzena dvěma nebo třemi lékaři, kteří nejsou spojeni s transplantačním oddělením a alespoň jedna Lékaři musí být specialisté na neurologii, neurochirurgii nebo anesteziologii.

Smrt mozku: přetrvávající vegetativní stav

Cerebrální smrt, tzv. Přetrvávající vegetativní stav, se týká zastavení funkce mozkové kůry. Funkce mozku, ovládání dýchacích center, autonomní nervový systém, endokrinní systém a imunitní systém, jsou životně důležité. I když je kortikální EEG na izolinu, je obvykle "znečištěn" elektromyografickou aktivitou čela - znamením zachování funkce nervového nervu v mozkovém kmeni. Trvalý vegetativní stav je nezvratná ztráta vědomí, nikoliv však nezvratná deprivace života nebo mechanismus života; pacienti v tomto stavu mohou přežít měsíce nebo roky. Termín úmrtí mozku je někdy používán omylem tak, že znamená mozkovou smrt, která zahrnuje krevní kost.

Smrt mozku nebyla tradičně přijímána jako ekvivalent smrti. Někteří však obhajují, že smrt mozku by měla být přijata jako smrt jednotlivce, protože nejdůležitějšími prvky života jsou organizované znalosti a "individualita" jako jedinečné rysy lidského života, které pocházejí z mozku. Problémem s tímto konceptem je, že stálost mozkové dysfunkce ve většině klinických okolností nemůže být snadno předpovězena a ohrožuje vývoj těžkých senilních poruch a projevů mentální retardace, které mohou vážně poškodit vyšší nervové funkce. Z 40 pacientů zařazených do přetrvávajícího vegetativního stavu bylo 17 (43%) považováno za špatně diagnostikovaných; věděli o životním prostředí a byli schopni komunikovat.

Nedostatek dostupných kojenců pro transplantaci v celosvětovém měřítku vedl k rostoucímu uznání možného použití jako donorů anencefalů, těch, kteří se narodili bez předního mozku a velkého mozku, ale s rudimentárním funkčním křehnutím. Přirozený průběh událostí spočívá v tom, že jedna polovina plodů zemře in utero a přibližně 95% živě narozených anencefalů obvykle zemře během 7 dnů. V roce 1995 Etická a soudní rada Americké lékařské asociace podpořila použití živých anencefalických dětí jako donorů orgánů, ačkoli tato pozice je v rozporu s právním a etickým uplatňováním pravidla "mrtvého dárce". Tvrdil, že anencephaly, děti jsou rozhodně odlišné od lidí, kteří jsou v trvalém vegetativním stavu, děti s těžkým neurologického poškození a starší osoby s těžkou demencí, protože anencephaly nebyly nikdy v mysli a nemají možnost jednou být vědomi. V roce 1996 však pozastavil svůj názor kvůli obavám z některých diagnóz anencefálie a povědomí o vědomí u těchto novorozenců. V roce 1961 byla poprvé provedena transplantace ledvin od novorozence anencefalu jako dárce, po níž následovaly pokusy o transplantaci srdce. Západní země, s výjimkou Německa, se však domnívají, že dítě-anencefální je legálně živé, pokud funguje mozek.

Struktury CNS důležité pro určení mozkové smrti nezahrnují míchu. Histologické studie ukázaly, že mícha je v případě smrti mozku nejzachovalejší částí centrálního nervového systému a výsledky se pohybují od zcela normální histologie až po edém, neuronální ztrátu, neurolyzu a zřídka infarkt.

Pacienti se zesnulým mozkem vykazují spontánní a reflexní pohyby. Spontánní pohyby těla mohou být pozorovány během apnoetického testu, kdy se tělo připravuje na přepravu, během kožní incize k odstranění orgánů nebo synchronně s dýcháním prováděným mechanickým větráním. U 5 z 60 případů smrti mozku po závěrečném Vypněte ventilátor nebo během apnoeticheskih testů Ropper hlášeny zvláštní, zdánlivě účelné pohyby horních končetin, tzv symptom Lazara, ve kterém ruce položené na bocích pacientů rychle směřuje na hrudi, byly sníženy ramena, a u některých pacientů se ruce zkřížily nebo byly přineseny těsně pod bradu. Saposnik a zavolejte. uvádí, že 15 (39%) z 38 pacientů, kteří splnili kritéria úmrtí na mozku, provedlo spontánní nebo reflexní pohyby; záchvaty prstů byly nejčastějším pohybem a pozorovala se zvlněná flexe nohou, trojnásobná flexe reakce, symptom Lazarů, reflexní pronace-rozšíření a facialni myokimie. Lékařský personál si musí vzpomenout, že se pacient může pohybovat v reakci na stimulaci a že je zapotřebí plné myoplegie při chirurgických zákrocích za přítomnosti mozkové smrti.

Diskuse o dětech

Dětský mozek je vývojový orgán a předpokládá se, že anatomický vývoj nervového systému pokračuje až do dvou let nebo po prvním desetiletí života. Během této doby se také mění vzory zranitelnosti vůči poškození a různé reakce na sebepoškození. Kromě toho přítomnost otevřených fontanel a otevřených švů u malých dětí činí z lebky tahovou dutinu. Intrakraniální tlak nesmí překročit střední arteriální tlak a pokračuje mozkový průtok krve. Obecně se připouští, že mozek dětí je odolnější vůči poškození smrtí, ačkoli tento problém je kontroverzní a postrádá přesvědčivou klinickou dokumentaci.

Potřeba zjednodušit rozhodnutí o ukončení života a sklízení orgánů u kojenců a dětí se zvýšila. V roce 1987 pracoviště pro určení úmrtí mozku u dětí podpořilo "zákon o definici smrti" a navrhlo "Doporučení pro určení smrti mozku u dětí". Rozdíly v kritériích pro dospělé jsou tři oddělené, delší doby pozorování v závislosti na dětském věku a potřeba dvou potvrzujících EEG nebo jednoho EEG s potvrzenou radionuklidovou angiografií. Obecně se shoduje na tom, že kromě velmi předčasných, předčasně narozených novorozenců mohou být tato kritéria pro mozkovou smrt uplatněna u novorozenců s plným účinkem, dětí starších než 7 dní, dětí a dospělých, pokud se pozorovací doba prodlužuje pro malé děti. Existuje však několik zpráv proti tomuto myšlence. Například někteří výzkumníci doporučili pro apnoetické testy u kojenců a dětí nutnost dosáhnout PaSO₂ vyšší než 12,0 kPa, protože práh oxidu uhličitého potřebný k určení apnoe u dětí je někdy vyšší než u dospělých.

Ashwal a Sema-Fonseca zdůraznili, že mozková smrt může být diagnostikována u novorozenců (dokonce mladších než 7 dnů), pokud by doba pozorování potvrzující diagnózu byla prodloužena na 48 hodin; ale pokud byl EEG izoelektrický nebo studie krevního oběhu mozku nevykazovala žádný průtok krve, doba pozorování by mohla být zkrácena na 24 hodin. Navrhly také, že stejná doba by byla použitelná u předčasně narozených dětí. Zvláštní pracovní skupina však vyloučila děti mladší než 7 dnů od doporučení. Existují určité obavy ohledně diagnózy smrti mozku u novorozenců.

Bylo oznámeno, že nedonošené dítě, které utrpělo intraventrikulární krvácení v den 2 života, prokázala nepřítomnost reflexy mozkového kmene, apnoe a atonický, ale nikdy klinicky nebyl mrtvý mozek, a že 15 z 20 dětí, kteří měli izoelektrického EEG zachována částečná klinická mozková funkce. Od vydání těchto doporučení byly zaznamenány velké rozdíly v praxi nebo porušení těchto doporučení. Mejia a zavolej. zkoumala variabilitu v praxi určování úmrtí mozku a odstranění orgánů v jednotkách pediatrické intenzivní péče. Ačkoli testování apnoe bylo považováno za nejdůležitější kritérium pro úmrtí mozku i u dětí, nebylo provedeno u 23 (25%) z 93 pacientů se zesnulým mozkem a metody testování apnoe nebyly slučitelné s "Doporučeními pro určení úmrtí mozku u dětí" u 20 pacientů (22%). Čtyři z 30 pacientů mladších jednoho roku neměli potvrzující test. Dospěli k závěru, že rozmanitost v praxi určování smrti mozku může odrážet rozdíly v dokumentaci, nedostatek znalostí doporučení nebo nesouhlas s pokyny.

Teorie mozku jako centrálního integrátora

Koncept, že mozková smrt je ekvivalentní smrti člověka, je založena hlavně na teorii "mozku jako centrálního integrátora organismu". Když mozog umírá, tělo už není integrovaným organismem, ale jednoduchým a rychle se rozkládajícím souborem orgánů, které navždy ztrácejí schopnost pracovat jako koordinovaný celek. Předtím se věřilo, že u pacientů se smrtelnou mozkovou příhodou se srdeční zástava nevyhnutelně vyskytuje během krátké doby (obvykle během 1 až 2 týdnů) bez ohledu na intenzitu podpory života.

Nicméně, bylo zjištěno, že ne všichni pacienti s mozková smrt nevyhnutelně zhorší kardiovaskulárního šoku v krátkém čase, a některé z nich vykazují dostatečnou úroveň integrity organismu po dobu několika týdnů nebo měsíců (více než 14 let v jednom případě), jsou-li poskytovány přiměřené obživy. Kromě toho mohou pacienti se zesnulým mozkem absorbovat živiny, odstraňovat metabolické produkty, bojovat s infekcemi, léčit rany, nesou těhotenství atd. bez kontroly mozku. Zapperetti a zavolejte. Argumentuje se, že teorie "centrálního integrátora" je založená spíše na tom, co si myslíme, že by se podle definice měla stát pacientům se zesnulým mozkem než to, co lze klinicky pozorovat.

Variabilita v politice a praxi při určování smrti mozku

Ačkoli pojem smrti mozku, jako definice smrti člověka, je široce přijímaný, existuje značná variabilita v politice a praxi při určování mozkové smrti mezi zeměmi a dokonce iv rámci země, tj. mezi státy a nemocnicemi. Wijdicks uvádí, že z 80 studovaných zemí byly v 55 zemích (69%) přítomny právní normy pro transplantaci orgánů a praktické doporučení týkající se úmrtí dospělých v mozku byly v 70 zemích (88%). Všechna doporučení jednoznačně ukázala vyloučení rušivých faktorů, nezvratného kómatu, nedostatek reakce motoru a nedostatek reflexů mozkových kmenů, ale v době pozorování byly významné rozdíly v metodě testování apnoe v rozsahu a požadované kompetenci následujících lékařů a v nutnosti potvrzovacích testů. Kromě toho, jelikož aktivity spojené s mozkovou smrtí ve Spojených státech a v Kanadě jsou určovány hlavně jednotlivými nemocnicemi, byly zjištěny významné rozdíly mezi nemocniční politikou a doporučeními k úmrtí mozku. Wijdicks a další vědci zdůraznili potřebu standardizovat praxi neurologické definice mozkové smrti. Bylo také hlášeno široké spektrum praktik v pediatrii a při stanovení kritérií pro úmrtí křečí v Británii, přestože existují jasné pokyny pro provedení testu.

Potvrzovací testy na úmrtí mozku

Zkoušky, které potvrzují ztrátu bioelektrické aktivity mozku nebo zastavení mozkové cirkulace, nejsou pro dospělé vždy nutné, ale jsou přísně doporučovány dětem, zejména těm, které jsou mladší 1 rok. V některých zemích Evropy, Střední Ameriky, Jižní Ameriky a Asie vyžadují zákony potvrzující testy. Ve Spojených státech je výběr testů podle uvážení lékaře. Young a partneři navrhli kritéria pro ideální podpůrné pomocné testy:

Neexistují žádné "falešně pozitivní" případy; t.j. kdy test potvrdí "úmrtí mozku", by se nemělo objevit žádná zpětná vazba nebo s možností obnovy.

Test musí být nezávisle postačující k zjištění, zda je přítomna nebo chybí mozková smrt.

Test musí být imunní vůči "chybovým faktorům", jako jsou účinky léků nebo metabolických poruch.

Test by měl být standardizován v technologii, metodě a klasifikaci výsledků.

Test by měl být cenově dostupný, bezpečný a snadno použitelný. Testování by nemělo být omezeno jen na několik výzkumných center; v ideálním případě může být použita v každé jednotce intenzivní péče a metoda by měla být spolehlivá a snadno zvládnutelná.

Ve všech případech by měly být provedeny potvrzující testy s vhodným klinickým hodnocením.

Elektroencefalografické nahrávání

EEG je nejrozšířenějším neurofyziologickým testem a používá se v mnoha zemích a institucích jako potvrzující test smrti mozku (smrt "celého mozku"). Ztráta bioelektrické aktivity mozku, jak je ukázána v EEG (tj. Izoelektrický EEG), je spolehlivým potvrzujícím testem úmrtí mozku. Některé problémy je však třeba řešit. Isoelektrický EEG může být detekován po intoxikaci drogami (falešně pozitivní), například v případě otravy barbituráty a naopak může zůstat zbytková elektrická aktivita po smrti mozku nebo dokonce u některých pacientů, kteří splňují klinická kritéria pro mozkovou smrt (falešně negativní).

Nepřítomnost aktivity EEG nebo ticho EEG je definována jako nepřítomnost elektroencefalografické aktivity nad 2 μV / mm, když je zaznamenáván kožními elektrodami umístěnými ve vzdálenosti 10 cm nebo více as elektroelektrodovým odporem menším než 10 000 ohmů, ale více než 100 ohmů.

Evokované potenciály

K diagnostice smrti mozku se používají zkrácené zvukové evokované potenciály mozkového kmene (ASR) a somatosenzorické evokované potenciály středního nervu (SSVP). Na rozdíl od EEG signálů, sedativní přípravky a anestetika mají minimální vliv na časné složky AAC a SSEP. Avšak léky a metabolické poruchy ovlivňují střední a pozdní složky AAC a SSEP. KSVP - signály generované v akustických nervových systémech a mozku po akustickém podnětu. ASCR se skládají z 5 identifikovatelných vln generovaných ze specifických struktur mozkového kmene po zvukových cestách:

vlna I představuje akční potenciál osmého nervu;

Vlna II - osmá nervová a kochleární jádra;

Vlna III - spodní most, včetně horní olivy;

vlny IV a V jsou horní můstek a středový můstek, směrem nahoru podél spodní dvojité příruby.

Poruchy mozkového kmene mohou být detekovány pomocí ASCR. Absence vln III až V nebo II až V nebo nereprodukovatelných KSVP na obou stranách je považována za mozkovou smrt, ačkoli vlna někdy zůstává. Preexistující hluchota nebo vážné poškození periferního sluchového systému může vést k falešně pozitivnímu výsledku.

Po elektrické stimulaci periferního nervu jsou SSEP vlny vytvářeny z nervových struktur podél aferentních somatosenzorických cest: brachiální plexus, horní krční mícha, hřbetní jádro pilíře, ventro-posteriorní jádro thalamu a senzorická kůra. "Praktické parametry pro určení úmrtí mozku u dospělých", publikované v Neurologii, doporučují dvoustrannou nepřítomnost N20-P22 reakcí při stimulaci mediálního nervu jako potvrzující laboratorní test. Facco a zavolejte že nepřítomnost dalších složek N13, která představuje postsynaptickou aktivitu v centrální šedé hmotě cervikální míchy nebo disociace N13 / P13, byla spolehlivá pro potvrzení mozkové smrti. Tito výzkumníci také doporučili společné užívání AAC a SSEP k určení smrti mozku. Sonoo považoval ztrátu potenciálního N18, který je pravděpodobně generován v klínovitém jádru medulla oblongata, jako spolehlivou indikaci diagnózy smrti mozku.