Co je to hemoragická mrtvice a jaké je její nebezpečí?

Dobrý den, hosté a čtenáři našeho blogu o neurorehabilitaci. Dnes se diskutuje o jedné z nejzávažnějších komplikací vaskulárních onemocnění mozku - hemoragické mrtvice. Odpovězte na následující otázky:

• Hemoragická mrtvice - co to je, jak to jde?
• Co je hematom mozku?
• Jak rozpoznat hemoragickou mrtvici?
• Co se stane kvůli závažnosti stavu?
• Léčba a rehabilitace.

Úmrtnost z této komplikace dnes zůstává jedním z nejvyšších.

Hemoragická mrtvice - co to je?

Hemoragická mrtvice je akutní porušení krevního oběhu mozku způsobené krvácením do látky a prostor mozku netraumatické povahy.

Výsledkem krvácení je, že část mozku, která krmí tuto nádobu, přestává přijímat dostatečný průtok krve a nervová tkáň této zóny zemře. Krev odváděná z poškozené nádoby vytlačuje mozkovou tkáň, což vede k otoku a posunu mozku. Edém a stlačení mozkové tkáně hematomem je jednou z nejnebezpečnějších komplikací tohoto porušení cerebrálního oběhu a s touto komplikací je spojena vysoká úroveň postižení a úmrtnosti.

Samotné krvácení může pokračovat různými způsoby. Faktem je, že objem vylité krve závisí na průměru plavidla a jeho umístění.

Krvácení z velkých cév se vyskytují velmi rychle a objemy intracerebrálních hematomů jsou poměrně velké, taková hemoragická mozková mrtvice je často fatální pro člověka a může vést k smrti v prvních hodinách po krvácení. Jedná se o změny, ke kterým dochází v lidském těle, dále čteme, jaké důsledky způsobuje hemoragická mozková mozková příhoda.

Takový stav se často objevuje najednou a člověk může velmi rychle spadnout do kómatu a stav člověka v tomto okamžiku bude obtížný, někdy i ohrožující život. Příčinou komatu je v tomto případě často otok mozku.

Jak ukazuje praxe, taková hemoragická mrtvice je z větší části výsledkem již existujících onemocnění na pozadí u lidí, které předurčují vývoj oběhové poruchy s vývojem hematomu mozku.

Nejčastějším takovým onemocněním je hypertenze. Při hypertenzi a zejména při hypertenzní krizi je riziko krvácení velmi vysoké. Dokonce i minimální změny v cévní stěně ve formě aterosklerózy spojené s hypertenzní krizí vedou k prasknutí arteriální cévy. Tato mezera se vyskytuje obvykle se zhoršujícím se průběhem hypertenze. To je případ, kdy se krevní tlak stává nekontrolovatelným - dochází k výkyvům s epizodami výšky až po vysoké počty. Ve výšce jednoho z těchto stoupání se často vyskytuje intracerebrální krvácení.

Je velmi důležité, kde se nachází tato loď, závisí na tom, kde se vytečená krev "spěchá", a v důsledku toho bude tento hematom mozku omezen. Pokud toto krvácení v mozkové tkáni je jedna věc, jestliže v mozkové dutině a prostoru mozkomíšního moku je další. Situace jsou různé a vedou k různým důsledkům, a to i samotné hemoragické cévní mozkové příhody, léčba a následky se budou lišit také v závislosti na povaze a povaze krvácení. Co jsou prostory pro likvor a cerebrospinální tekutiny? - přečtěte si o něm podrobněji článek o likéru - co to je?

Krev, která se vylila z poškozené nádoby, se může hromadit v mozkových tkáních nebo "vylévat" do okolního prostoru, který se nazývá subarachnoid, stejně jako průnik do komorového systému - vnitřních dutin mozku. Takový stav je často život ohrožující.

Symptomy hemoragické mrtvice.

Hemoragická mrtvice je doprovázena bouřlivým obrazem příznaků, které zahrnují:

• náhlá (nesnesitelná) náhlá bolest hlavy
• zvracení, nevolnost
• náhlá ztráta vědomí
• růst slabosti končetin
• porucha nebo ztráta pocitu
• závratě a nekoordinovanosti
• porucha zraku, narušení bydlení, dvojité vidění
• psycho-emocionální vzrušení

Jaký typ hemoragické mrtvice je nejtěžší?

Zvláště nebezpečí pro život se zvyšuje v případě:

1. Tvorba v důsledku mozkového intracerebrálního hematomu s kompresí mozku a posunem jeho mediánních struktur.
2. Současné otoky mozku.
3. Průlom krvácení do mozkomíšního moku, při vyplňování krve mozkových komor (tamponáda)
4. Lokalizace intracerebrálního hematomu v blízkosti důležitých důležitých nervových center mozku.

Nejtěžší intracerebrální krvácení je považováno za ten, který je doprovázen průlomem hematomů a krvácení do systému komunikujících komor a jejich naplnění krví - tzv. Ventrikulární tamponádou. Proč nejtěžší... - protože v takovém případě může být objem krve, který se vylial, velmi velký, protože prakticky není nic, co by omezovalo.

Krvácení ve vnějším prostoru kolem mozku je subarachnoidální krvácení, přečtěte si více o tomto typu krvácení v článku "SAH". A izolované intracerebrální krvácení je v případě vzniku hematomu v mozkové tkáni bez průniku do vnitřního a vnějšího prostoru.

Hemoragická mrtvice (hematom mozku): diagnóza.

Intracerebrální krvácení je diagnostikováno v nemocnici - neurology a neurochirurgové - k diagnostice nebo podezření na hemoragickou mrtvici mozku, umožňují obraz počátku onemocnění a další metody výzkumu. Jak začne toto porušování mozkové krevní oběh, je podrobněji popsáno v článku, jak začíná mrtvice.

S přesností rozpoznání hemoragické mrtvice lze dnes použít poměrně informativní diagnostické metody: počítačovou tomografii: spirálu (MTS) nebo multispirální (MSCT). Jeho podstata spočívá ve vrstvených rentgenových zářeních mozku, u nichž je hemoragie zcela jasně vidět, viz obrázek.

CT krvácení

Další metodou pro diagnostiku hemoragické mozkové mrtvice s vysokou přesností je zobrazování magnetickou rezonancí nebo MRI. Tato diagnostická metoda je přesnější ve srovnání s počítačovou tomografií.

MRI má významné nedostatky ve srovnání s CT: studie trvá více času - přibližně 30 minut, CT - až 5 minut (tentokrát nezahrnují zařazení a přípravu přístroje do studie), což je zase významné vynechání důležitého času, MRI více drahý výzkum, než KT, ve vzácné nemocnici je MRI, KT - přesto je rozšířenější. Diagnostika MRI se zpravidla provádí v obchodních centrech, kde je provádění tohoto výzkumu k dispozici za vlastní peníze nebo na úkor politiky VHI, dodatečného zdravotního pojištění a je zde daleko od všech.

Léčba pacientů s diagnózou hemoragické mrtvice je v případě potřeby pravomocí oddělení neurologie, resuscitace a neurochirurgie. Pokud existují důkazy, je možné provést chirurgickou léčbu neurochirurg, nicméně to není vždy možné z jednoho nebo jiného důvodu a není vždy odůvodněné. Chirurgická intervence je také "úderem" do mozku a rozhodnutí o jeho provádění by mělo být určeno zohledněním všech výhod a nevýhod, které hodnotí neurochirurg, neurolog a resuscitátor.

Takže, krátce o hemoragické cévní mozkové příhodě, o čem to je a v důsledku které se vyskytuje, jsme zjistili. Teď jdeme dál.

Hemoragická mrtvice: léčba a rehabilitace.

S potvrzenou diagnózou může nemocniční léčba trvat obecný průběh od týdnů až měsíců, po kterém je často nutná rehabilitace. Hemoragická mrtvice mozku je nejnebezpečnějším a život ohrožujícím typem mozkové mrtvice, což vede k vysoké invaliditě lidí, kteří po ní přežili, což je způsobeno přetrvávajícím porušením tělesných funkcí. Bližší informace o tom naleznete v článku o následcích mrtvice.

To je také nebezpečné a častý výskyt závažných komplikací, jako je kongestivní-hypostatická pneumonie, často způsobená nozokomiálními infekcemi. Taková nozokomiální pneumonie je necitlivá na hlavní antibakteriální léky používané v tomto případě, proto je její průběh často závažnější a léčba je dlouhá a rutinní. Dalšími nebezpečnými komplikacemi je možný výskyt tlakových vředů, které se objevují u pacientů, kteří dlouhodobě ležely, více informací o příčinách a prevenci takových komplikací viz článek o vředových onemocněních.

Takže intracerebrální krvácení, jehož léčba se nakonec zhoršuje nejen prevencí růstu hematomu, výskytem edému mozku, ale také vývojem komplikací (nosokomiální pneumonie, infekce močových cest a spánku).

Klinický průběh.

Vývoj onemocnění je rychlý a náhlý. V prvním týdnu mrtvice je pozorováno vysoké riziko komplikací a riziko úmrtí. Po několika úbytcích, ale stále zůstává vysoký za měsíc.

Rychlý nástup této mrtvice je způsoben náhlou epizodou krvácení. Všechno se děje rychle. Lidé s podezřením na hemoragickou cévní mozkovou příhodu jsou zpravidla poskytováni sanitkou již se zhoršeným vědomím, někdy v místnosti bez možnosti verbálního kontaktu. Kategoriím osob s vyšším rizikem mrtvice patří:

• kteří trpí hypertenzí s arteriální hypertenzí (zvýšený krevní tlak) o 3 stupně - nad 180/100 mm Hg.
• se souběžnou aterosklerózou mozkových cév, stejně jako těmi, kteří měli intracerebrální krvácení u blízkých příbuzných
• porušení krevních koagulačních procesů (koagulopatie), včetně poruch způsobených užíváním antikoagulancií (warfarin, heparin)
• jedinci s abnormalitami v struktuře mozkových cév (cévní malformace)
• osoby trpící alkoholismem a / nebo drogovou závislostí - dlouhodobý příjem toxických látek má také negativní vliv na stěnu cévy, její propustnost a zvláštnosti při regulaci změny cévního tónu
• osob s diagnózou rakoviny centrální nervové soustavy

Typický potenciální pacient s diagnózou hemoragické mrtvice je...

1. manažer, který tráví většinu času v kanceláři se sedavým, sedavým životním stylem.
2. nadváha
3. pravidelně užívá pilulky na tlak, když hlava začne těžce bolet a on sám začne cítit zvýšení krevního tlaku, pravidelně neovládá krevní tlak
4. kouří a pravidelně konzumuje alkohol při obchodních schůzkách, nejméně jednou za 1-2 týdny
5. věk 50 let nebo více
6. v rodině měli blízcí příbuzní epizody smrtících případů po mrtvici (ne diferencované) nebo důvod, pro který je známo hemoragie mozku

Nejběžnější typ, ale poměrně často. Jak již bylo uvedeno výše, takoví lidé jsou do nemocnice dovezeni již se zhoršeným vědomím, jejich stav je závažný nebo velmi vážný. Tito pacienti často jdou přímo na jednotku intenzivní péče, aby podstoupili intenzivní terapii. Musí být informováni neurochirurgem, telefonní konzultace je povolena s podrobnou zprávou o historii, výsledky vyšetření a neuroimaging (CT scan, MRI mozku) neurologem nebo resuscitačním lékařem. Často jsou v takových případech léčeni neurochirurgickým odstraněním hematomu, pokud je k dispozici a klinicky odůvodněno. Někdy se operace provádí jako extrémní opatření, která zachraňuje život člověka.

Závažnost tohoto onemocnění může být způsobena zvýšenou frekvencí takových komplikací, jako jsou:

• otok mozku, riziko vykloubení a proniknutí mozkového kmene
• re-intracerebrální krvácení
• sekundární infekční komplikace dýchacího a močového traktu
• tromboembolické komplikace (tromboembolizmus plicní arterie a jejích větví, infarkt myokardu, ischemická mrtvice)

Dlouhodobý pobyt v bezvědomí (koma) zvyšuje trvání léčby a rehabilitace.

Hemoragická mrtvice a kóma.

Koma je hluboká ztráta vědomí. Kóma má různé příčiny a mrtvice je jednou z nejčastějších příčin narušeného vědomí různých stupňů.

Co způsobuje koma pro hemoragickou mrtvici? Kvůli velikosti hematomu a stupni otoku mozku. Hypoxie (respirační selhání v mozkových buňkách), která je důsledkem těchto procesů, narušuje celý mozek. Buňky mozkové kůry, zodpovědné za bdělost a přehlednost, nakonec přestanou plnit svou funkci. Jejich spojení s dalšími strukturami mozku, které jsou zodpovědné za udržování čistého vědomí (retikulární formace, limbický systém), je ztraceno.

Stabilizace celkového stavu pacienta a jeho zlepšení je přímo spojena s úrovní vědomí. Koma je indikátorem míry poruchy funkce mozku. Čím hlubší je kóma, v níž je osoba po intracerebrální krvácení, tím těžší z ní vychází a čím déle bude intenzivní terapie.

Ve stavu komatu potřebuje člověk respirační podporu - pomoc při dýchání. Tato funkce je přiřazena ventilátoru (mechanické větrání). Jak dlouho bude člověk potřebovat pomoc při dýchání ventilátoru závisí na čase, kdy jste v bezvědomí.

Po návratu vědomí se zpravidla také vrací schopnost dýchat nezávisle. Výjimkou jsou případy hrubého poškození dýchacího centra a vodivých nervových cest, které jsou odpovědné za přenos nervových impulzů k provedení inhalace a výdechu.

Zhoršení vědomí může v některých případech trvat měsíce a dokonce i roky. V takových případech může být člověk převeden na dlouhodobou péči bez rehabilitace, než znovu získá vědomí.

Rehabilitace.

Rehabilitace po hemoragické mrtvici mozku se příliš neliší od jiných typů mrtvice. Důsledky, které potřebují obnovení po intracerebrálním krvácení, jsou závažnější než u jiných typů mrtvice. To je způsobeno přísnějším průběhem tohoto typu mrtvice.

Důsledky hemoragické mrtvice, která potřebují rehabilitaci:

• Snížená svalová síla v polovině těla - hemiparéza.
• Poruchy řeči.
• Zhoršená citlivost.
• Vestibulární poruchy a zhoršená koordinace pohybů.
• Kognitivní deficit - potíže při výkonu vyšších mentálních funkcí (myšlení, paměť, pozornost atd.)
• Poruchy polykání - dysfagie.
• Epilepsie po mrtvici - křečovité záchvaty (generalizované - v celém těle a částečné - v určitých částech těla)
• Po depresi po mrtvici.

Po intracerebrálním krvácení je výraznější nárůst svalového tonusu (spasticita), který se často odstraňuje pouze pomocí botulotoxiny, často potřebuje rehabilitaci. Hemoragická mrtvice je velmi častou příčinou přetrvávajících změn v neurologických funkcích.

Velmi důležitým bodem je provedení komplexní rehabilitace, která by měla začít v prvních týdnech hospitalizace, přečíst si o tom, co je v rehabilitačním článku. Rehabilitace spolu s průběhem léčby bezprostředně po nástupu mrtvice hraje nesmírně důležitou roli a hlavně neztrácí čas.

Existuje nejúčinnější doba pro zotavení, obvykle je omezena na první rok od výskytu poruch neurologické funkce, zatímco nejplodnější doba rehabilitace je první šest měsíců od nástupu mrtvice.

Tato doba by měla být co nejvíce využívána k rehabilitaci a často je třeba začít na posteli. První pohyby, první cvičení fyzioterapie, stejně jako fyzioterapie a tříd s logopedem (pokud jsou řečové poruchy, to vše se dělá po prvních týdnech od okamžiku onemocnění).

Další informace o opatřeních k obnovení cerebrálního krvácení a dalších klíčových a důležitých otázkách, jako je rehabilitace hemoragické mrtvice, metody obnovy a hlavní problémy, kterým čelí příbuzní a příbuzní osoby, která měla mozkovou hemoragickou mrtvici, naleznete na stránce rehabilitace po mrtvici.

Hematom po mrtvici

Intrakraniální hematom

Intrakraniální hematom (hemat + oma-krevní nádor) je sbírka krve nebo hematomu v lebeční dutině. Výsledkem hematomu je pokles intrakraniálního prostoru a dochází ke stlačení mozku. K nahromadění krve dochází v důsledku traumatického poškození mozkových cév, prasknutí aneuryzmatu, krvácení do tumoru v důsledku mrtvice a infekčního původu.

Zvláštnost intrakraniálního hematomu je lehká mezera, tj. klinické projevy se objevují po nějaké době. V tomto ohledu jsou hematomy rozděleny do:

Akutní, subakutní a chronické - s příznaky až 3 dnů, až 21 dní a více než 21 dnů od okamžiku vzniku.

Velikost malých (do 50 ml), střední objem (50 - 100 ml) a velké (> 100 ml).

Existují hematomy skořepiny: epidurální - s lokalizací přes dura mater a subdural - tvořené mezi dura mater a mozkovou látkou; intracerebrální (včetně intraventrikulární) - nacházející se v substanci mozku; hematomy mozku, diapedemické hematomy (bez narušení integrity krevních cév v důsledku hemoragického namáčení).

Nebezpečí hematomu spočívá v tom, že dochází k tlaku na mozku, což má za následek otok mozku, který ovlivňuje mozkovou tkáň a poté ji zničí.

Příčinou intrakraniálního hematomu jsou poranění nebo nemoci.

Zdroj subdurálního krvácení je obvykle prasknutí žil spojujících žilní systém mozku a dutiny dura mater. Výsledný hematom vytlačuje mozkovou tkáň. Vzhledem k tomu, že se žíla od žíly akumuluje pomaleji, příznaky se mohou objevit během několika týdnů.

Epidurální hematom (extradurální) se vyvine, když se mezi vnějším povrchem dura a lebkou rozbije nádoba (obvykle tepna). Vzhledem k tomu, že krevní tlak v tepnách je vyšší než v žilách, krev klesá rychleji. Velikost hematomu stoupá - tlak na mozkovou tkáň se zvyšuje. Symptomy se rychle zvyšují, někdy až za několik hodin.

Intracerebrální nebo intraparenchymální hematom se vyvine, když do mozku pronikne krev. Pokud se během poranění vyskytne krvácení, bílá látka je častěji postižena, neurony se rozpadají, což již nemůže přenášet impulsy do různých částí těla. Při hemoragické mrtvici, ke které dochází na pozadí vysokého krevního tlaku, dochází k krvácení z nerovnoměrně ztenčené stěny arterií (při ateroskleróze). Krev pod vysokým tlakem tlačí mozkovou tkáň a vyplní dutinu. Hematom se může tvořit kdekoli v mozku. Také v jakékoli části mozku se může kumulativně nahromadit krev v důsledku prasknutí aneuryzmatu.

Příčiny ztenčení a prasknutí cév mohou být infekce, nádory, aterosklerotické léze, angioedém atd.

Někdy se v důsledku zvýšené vaskulární permeability (s hypoxií tkáně, změnami koagulačních vlastností krve atd.) Vyskytují diapedemická krvácení. Současně jsou postižené cévy tvořeny různými velikostmi nahromaděné krve, náchylné ke sloučení a tvorbě intrakraniálních hematomů různých velikostí.

U kraniocerebrálních poranění je charakteristická třífázová změna vědomí: primární krátkodobá ztráta, jasná mezera, sekundární ztráta. Symptomy komprese mozku v důsledku hematomu jsou charakterizovány světlem s příznaky po určité době.

Klinický obraz závisí na poloze, velikosti hematomu. Vzhledem k tomu, že nejčastěji se vyskytují intracraniální hematomy po traumatu, v závislosti na typu traumatického poranění mozku a povaze poranění, na klinice převažují odpovídající příznaky poškození mozku. Stejná reakce na hematom je z velké části určována věkovými charakteristikami.

Při epidurálním hematomu se příznaky rychle zvyšují. Existuje silná bolest hlavy, zmatenost, ospalost. Pacienti s takovýmto hematomem mohou zůstat vědomi, ale jsou většinou v komatózním stavu. Hematomové objemy větší než 150 ml jsou nekompatibilní se životností. Tam je rozšíření žáka na straně léze, progresivní, 3-4 krát více než na opačné straně. Následné epileptické záchvaty nebo progresivní paréza a paralýza jsou pozorovány. U dětí je zaznamenáno několik klinických znaků: nepřítomnost primární ztráty vědomí, akutní průběh bez jasné mezery v důsledku rychlého vývoje reaktivního edému mozku, který způsobuje sekundární ztrátu vědomí dokonce před expozicí hematomu. Okamžitý chirurgický zákrok je nutný.

U subdurálních hematomů se zdá, že počáteční léze jsou menší. Příznaky se objeví během několika týdnů. U malých dětí se může zvýšit hlava. U starších pacientů se pozoruje subakutní průběh se světelnou mezerou a převahou ohniskových příznaků nad mozkem. Mladí lidé mají po primární ztrátě vědomí rostoucí bolest hlavy. Následně dochází k nevolnosti, zvracení, křeče a záchvaty. Rozšíření žáka na straně porážky jsou, ale ne vždy. Starší pacienti v klinickém obrazu hrají nejen účinky hematomů, ale také reakci cév mozku, srdce a plic, které se s věkem mění.

Malé hematomy se mohou rozpouštět, velké je třeba vyprázdnit.

Při intracerebrálním hematomu, hemoragické mrtvici - klinický obraz určuje lézi. Nejčastěji se vyskytuje rostoucí bolest hlavy (obvykle na jedné straně), pacient ztrácí vědomí a dýchá chraptivě. Opakované zvracení, křeče, paralýza. Pokud je ovlivněn krevní tlak - úmrtnost.

Při intrakraniálním hematomu v důsledku rozsáhlého traumatu jsou symptomy léze podobné a lokalizace léze je přesně stanovena během operace.

V klinice subarachnoidálního hematomu v důsledku ruptuře aneuryzmatu je hlavním příznakem pocit úderu hlavy - "úder dýky". Následující - silná bolest hlavy, křeče, ospalost, letargie. Pacient stéká z bolesti, nevolnosti, zvracení. Na rozdíl od mrtvice není ochromení.

Léčba hematomu často vyžaduje operaci. Typ operace závisí na charakteristice hematomu.

Po operaci může lékař předepsat antikonvulzivní léky k potlačení nebo prevenci posttraumatických křečí. Záchvaty mohou začít až 24 měsíců po zranění. Amnézie, zhoršená pozornost, úzkost a bolest hlavy se mohou objevit a pokračovat po určitou dobu.

Zotavení z intrakraniálního hematomu může být dlouhé a neúplné. U dospělých trvá oživení šest měsíců po zranění. Děti se obvykle zotavují rychleji a lépe než dospělí.

Intrakraniální hematom

Velikost krvácení je rozdělena na malé (až 50 ml), střední (do 100 ml) a velké (více než 100 ml).

Lokalizace rozlišit epidurální (mezi tvrdé skořepině a lebky), subdurální (mezi pevnou a subarachnoidálním pláštěm z mozku), intraventrikulární a intracerebrální (v bílé hmotě mozku a jeho komor), hematomu mozkovém kmeni a diapedetic (vytvořený v hemoragické krve máčení v nepřítomnosti poruch integrita plavidla).

V závislosti na poškození nebo zdvihu vydávají:

• akutní (příznaky jsou indikovány v prvních třech dnech);
• subakutní (klinická klinika roste po dobu tří týdnů);
• chronické (diagnostiku symptomů u oběti po třech týdnech od okamžiku úrazu).

Důvody

Takové krvácení se může objevit v důsledku mozkové mrtvice, poranění lebky (otevřená nebo uzavřená zlomenina) nebo jako komplikace infekce. Tento stav je velmi vážná patologie, která ohrožuje zdraví a vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.

Etiologie vzniku intrakraniálního krvácení:

• Epidurály se obvykle vyskytují v důsledku průniku arteriálního kmene, který se nachází mezi lebkou a tvrdou skořápkou. Ztráta krve tohoto druhu způsobuje značný tlak na bílou a šedou látku.
• Subdurální formy přerušují žíly mozku. Krevní sraženina se hromadí pomalu, takže příznaky se nezobrazí okamžitě.
• Intracerevní onemocnění se vyskytují, když se krevní elementy a plazma uvolňují přímo do bílé hmoty mozku. Může k tomu dojít z důvodu poranění nebo po hemoragické mrtvici.
• Diapozity se mohou objevit v případech poruch krvácení nebo v případě ztenčení tepen a žil.

Kromě toho je rizikovým faktorem může být historie arteriální hypertenze, neurologických onemocnění, tvorby nádoru v tkáních, kontinuálně užívajících antikoagulanty, jaterní onemocnění, arteriální výdutě řady autoimunních onemocnění, hemolytické onemocnění (leukémie, hemofilie).

Symptomy

Pro epidurální krvácení se vyznačuje ztráta vědomí, která je nahrazena jasnou "mezery". Pak přichází prudký pokles, projevuje silnou bolestí v místě, kde byla mezera postiženého plavidla, ospalost, poruchy vědomí, postupně rozšiřuje žáka na straně, kde je tvořen modřina možné paralýza a paréza.

Klinické příznaky subdurálního hematomu se mohou projevit až několik týdnů po jeho vzniku, jako jsou bolest hlavy, nauzea a zvracení, záchvaty a epileptické záchvaty.

Subarachnoidní hematom je nejnebezpečnější, protože krev z prasklého aneuryzmatu vstupuje do komor mozku. Výsledkem je, že vitalita člověka klesá i při odpovídající terapii.

V případě, že dodávka krve poklesne tserebruma podíl, na klinice je ovládán bolestí ve frontální, týlní nebo parietální, sípání, ztráta vědomí, senzorické a motorické citlivosti končetin, křeče a zvracení.

Podobné symptomy se vyskytují u intracraniálního hematomu, který je výsledkem traumatu. Přesné lokalizace léze je možné určit pomocí výsledků CT, MRI nebo pomocí chirurgického zákroku.

Diagnostika

V některých případech může být studie velmi obtížná. Jsou vypočteny nejlepší metody pro stanovení hematomu a zobrazování pomocí magnetické rezonance a rentgenový paprsek hlavy může být proveden k posouzení integrity kostních struktur.

Léčba

Pokud je lokalizován intrakraniální hematom, operují neurochirurgové. Varianty operací mohou být perforace lebky a vyčerpání kapaliny nebo trepinkové části hlavy k odstranění patologického procesu. Léčba může být obtížná a dlouhodobá, ale existují pozitivní předpovědi, ale vše závisí na poškození.

Po operaci jsou pacientům předepsány antikonvulzivní léky. Pooperační zotavení může být poměrně zdlouhavé. V průměru u dospělých trvá rehabilitační doba přibližně šest měsíců.

Prevence

Jako prevenci re-extravazace, zejména po chirurgické léčbě, se doporučuje užívat antikonvulziva, vést zdravý životní styl, aby se zabránilo fyzickému a duševnímu přetížení. Je velmi důležité plně relaxovat, dávkovat ve sportu, sledovat hladiny krevního tlaku, minimalizovat užívání alkoholu a zamezit zranění hlavy.

Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice je akutní porušení cerebrálního oběhu, jehož vývoj je způsoben spontánním (ne traumatickým) vylitím krve přímo do mozkové tkáně nebo pod meningy, projevující se neurologickými příznaky.

Problémy včasné diagnostiky, léčby a prevence hemoragické cévní mozkové příhody jsou každoročně stále důležitější ve světě vzhledem k výrazně zvýšenému výskytu onemocnění, vysokému procentu postižení a úmrtnosti. Se všemi úspěchy moderního lékařství 40% pacientů zemře v prvním měsíci po mrtvici a 5-10% během příštího roku.

Tvorba hematomu v oblasti komor mozku způsobuje poruchy tekutinodynamiky, v důsledku čehož mozkový edém rychle postupuje, což může být v prvních hodinách krvácení fatální.

Příčiny a rizikové faktory

Vývoj hemoragické mrtvice je způsoben prasknutím mozkové cévy, který se nejčastěji vyskytuje na pozadí výrazného a prudkého zvýšení krevního tlaku. Tyto mezery předpovídají:

• cévní anomálie (vrozené aneuryzmy, milionové aneuryzmy);
• zničení cévní stěny způsobené zánětlivým procesem (vaskulitidu), který se v ní vyskytuje.

Méně častěji je výskyt hemoragické mrtvice způsoben diapedemikou, tj. Se objevuje jako důsledek zvýšení propustnosti cévní stěny a není porušení její integrity, krvácení (10-15% případů). Základem patologického mechanismu této formy krvácení je porušení vazomotorických reakcí, které vedou nejprve k prodlouženým spasmům cévy, následované výraznou dilatací, tj. Expanzí. Tento proces je doprovázen nárůstem propustnosti cévní stěny, v důsledku toho vzniklé prvky krve a plazmy začínají procházet touto cestou do meduly.

Příčiny vedoucí ke vzniku hemoragické mrtvice jsou:

• arteriální hypertenze;
• cerebrální aneuryzma;
• arteriovenózní malformace mozku;
• vaskulitida;
• amyloidní angiopatie;
• hemoragická diatéza;
• systémová onemocnění pojivové tkáně;
• antikoagulační a / nebo fibrinolytická terapie;
• primární a metastatické nádory mozku (v procesu růstu narůstají do stěn cév a způsobují jejich poškození);
• karotidně-kavernózní píštěl (patologické spojení mezi kavernózním sinusem a vnitřní karotidou);
• encefalitida;
• krvácení do hypofýzy;
• idiopatické subarachnoidální krvácení (tj. hemoragie do subarachnoidního prostoru mozku, jejíž příčina nemůže být potvrzena).

Následující faktory mohou zvýšit škodlivý účinek výše uvedených důvodů:

• nadváha;
• dlouhá kouření;
• zneužívání alkoholu;
• závislost (zejména kokain a amfetaminy);
• poruchy lipidového profilu;
• chronická intoxikace;
• těžká fyzická práce;
• prodloužený nervový kmen.

Ohnisko krvácení v 85% případů je lokalizováno v oblasti velkých hemisfér, mnohem méně často v oblasti mozkového kmene. Taková atypická lokalizace je však charakteristická extrémně nepříznivou prognózou, protože v této oblasti jsou umístěny respirační a vazomotorická centra a také termoregulační centrum.

V těch případech, kdy se hematom vytvořený během krvácení nachází v tloušťce mozkové tkáně, poruší mozkomíšní moč i výdech žil. Výsledkem je nárůst otoku mozku, což vede ke zvýšení nitrolebního tlaku, k přemístění mozkových struktur a k rozvoji vitálních dysfunkcí.

Při průtoku do oblasti bazálních cisterna se krve mísí s mozkomíšním moku, což naopak způsobuje smrt neuronů, hydrocefalů a spasmů krevních cév.

Formy onemocnění

V závislosti na umístění krvácení jsou rozlišovány následující typy hemoragických mrtvic:

• subarachnoidní - krvácení pochází z cév arachnoidu, do subarachnoidního prostoru (tj. prostor mezi arachnoidními a měkkými skořápkami) je nalita krev;
• intracerebrální - hematom se nachází v tloušťce tkáně látky mozku;
• ventrikulární - krev vstupuje do vody mozku nebo komor;
• smíšené - kombinuje vlastnosti dvou nebo více typů.

Umístění hematomu v určité anatomické oblasti mozku je doprovázeno výskytem specifických symptomů, které v některých případech umožňují počáteční vyšetření pacienta k určení jeho lokalizace.

Zdroj krvácení v 85% případů je lokalizován v oblasti velkých hemisfér, mnohem méně často v oblasti mozkového kmene.

Podle etiologie hemoragických mrtvic se dělí na dva typy:

• primární - krvácení vzniká v důsledku mikroangiopatie (ztenčení stěn cév). Během hypertenzní krize, kdy se náhle a významně zvyšuje krevní tlak, se ztenčená oblast tepny nestálá a neroztrhne;
• sekundární krvácení je důsledkem prasknutí získaných nebo vrozených malformací mozkových cév.

V závislosti na umístění hematomu:

• hranice lobar - hematomu nepřesahují jednu z hemisfér mozku;
• boční krvácení se vyskytuje v subkortikálním jádru;
• mediální - krvácení pokrývá thalamus;
• hematomy zadní fossy;
• smíšené

Stádo nemoci

V závislosti na délce trvání patologického procesu se rozlišují následující stadia hemoragické mrtvice:

1. Nejostřejší. Prvních 24 hodin od okamžiku krvácení. Je důležité, aby během této doby byla poskytnuta kvalifikovaná lékařská pomoc.
2. Pikantní Začíná den po mrtvici a trvá 3 týdny.
3. Subakutní. Začíná to od 22. dne onemocnění a trvá až 3 měsíce.
4. Předčasné oživení. Od tří měsíců do šesti měsíců.
5. Pozdní zotavení. Od šesti měsíců do roku.
6. Fáze vzdálených důsledků. Začíná to jeden rok po mrtvici a trvá, dokud její důsledky nezmizí, v některých případech po celý život.

Symptomy hemoragické mrtvice

Klinický obraz hemoragické mrtvice se obvykle rozvíjí na pozadí výrazně zvýšeného krevního tlaku, silného emočního výbuchu a fyzického nadměrného zatížení.

V některých případech mrtvici předchází bolesti hlavy, vidění obklopujících objektů v červené barvě, spánek krve do obličeje. Nejčastěji se však onemocnění rozvíjí akutně (tudíž jeho dávná jména - mrtvice, apoplexie).

První klinické příznaky hemoragické mrtvice jsou:

• silná bolest hlavy, kterou pacienti označují za nesnesitelné, nejsilnější v životě;
• spláchnutí obličeje;
• poruchy srdečního rytmu;
• hlučné, chraplavé, nepravidelné dýchání;
• porušení funkce polykání;
• rozšířené žáky;
• viditelná pulzace krevních cév krku;
• nevolnost, opakované zvracení;
• paralýza některých svalových skupin;
• vysoký krevní tlak;
• poruchy močení;
• poškození vědomí různého stupně závažnosti (od mírné retardace až po kóma).

Příznaky hemoragické cévní mozkové příhody rostou velmi rychle. Hluboké a rozsáhlé krvácení vedou k dislokaci mozku, což se projevuje výskytem záchvatů, ztrátou vědomí, kómatu.

Závažnost fokálních neurologických příznaků při hemoragické mrtvici je určena lokalizací hematomu.

Rozsáhlé krvácení v oblasti bazálního jádra mozku je doprovázeno narušeným vědomím, kolapsem hemiparézou a hemiestestézou (tj. Necitlivostí a částečnou paralýzou pravé nebo levé poloviny těla), otáčením očí ve směru léze.

Pokud je podezření na hemoragickou mrtvici, provádí se magnetická rezonance nebo výpočetní tomografie mozku. To vám umožní přesně určit lokalizaci intrakraniálního hematomu, jeho velikost, přítomnost edému a dislokaci mozku.

Hematom v oblasti thalamu vede ke ztrátě vědomí, hemiestéze a hemiparéze, omezení vertikálního pohybu očních svalů, vznik parino-syndromu (mióza se sníženou reakcí žáků na světlo).

Když se intracerebelární hematom vyvine dynamická a statická ataxie, poruchy vědomí, funkce kraniálních nervů spadnou, dochází k parezi a pohyb očních bulbů je narušen.

Symptomy krvácení v ponech jsou:

• konvergující strabismus;
• zúžení žáků, aby zjistily jejich velikosti, přičemž si zachovaly svou odezvu na světlo;
• quadriplegie (tetraplegie, paréza nebo paralýza všech čtyř končetin) s decerebrální rigiditou (zvýšení tónu všech svalových skupin s převahou tonusu extenzoru);
• coma.

Symptomy hemoragické mrtvice mohou být porušení řeči, citlivosti, kritiky, chování, paměti.

Nejzávažnější jsou první 2-3 týdny onemocnění, protože během tohoto období se rozvíjí a postupuje otok mozku. V tomto okamžiku může mít příznaky hemoragické mrtvice jakékoliv somatické komplikace (pneumonie, exacerbace chronického srdce, onemocnění jater nebo ledvin) může způsobit fatální následky.

Do konce třetího týdne se stav pacienta stabilizuje a začne se zlepšovat. Existuje postupná regrese mozkových projevů hemoragické mrtvice, objevují se primární ohniskové příznaky, které určují závažnost stavu pacienta a možnost obnovení zhoršených funkcí.

Diagnostika

Pokud je podezření na hemoragickou mrtvici, provádí se magnetická rezonance nebo výpočetní tomografie mozku. To vám umožní přesně určit lokalizaci intrakraniálního hematomu, jeho velikost, přítomnost edému a dislokaci mozku. Pro kontrolu hematoidu involuce se MRI nebo CT vyšetření opakuje v určitých fázích léčby.

Dále jsou použity následující diagnostické metody:

• studie koagulace krve;
• stanovení obsahu léků v krvi;
• angiografie (prováděná u pacientů s normálním krevním tlakem a pokud je hematom umístěn v atypické oblasti);
• lumbální punkce (provedená v případě nemožnosti výpočetní tomografie).

Závažnost stavu pacienta po hemoragické mrtvici, stupeň vývoje invalidity a přežití závisí do značné míry na lokalizaci intrakraniálního hematomu.

Diferenciální diagnostika

Hemoragická mrtvice se primárně liší od ischemické. Pro ischemickou mrtvici charakterizovanou postupným nástupem, nárůstem ohniskových příznaků a bezpečností vědomí. Hemoragická mrtvice začíná akutně s vývojem mozkových příznaků. Nicméně, v prehospital stadium, diferenciální diagnóza, spoléhat jen na klinické rysy nemoci, je nemožný. Pacient s předběžnou diagnózou "cévní mozkové příhody" je proto hospitalizován v nemocnici, kde jsou provedeny nezbytné studie (MRI, CT vyšetření mozku, bederní punkce), což zajistí správnou konečnou diagnózu.

Mnohem častěji dochází k záchvaty mozku a kontuzí k mozku, stejně jako k intrakraniálním hematomům traumatického původu, které způsobují poruchy mozkové cirkulace. V druhém případě předchází vývoj hemiparézy lehké období (čas od okamžiku úrazu do okamžiku hemiparézy). Kromě toho může navrhnout traumatickou etiologii poruch mozkové cirkulace v tomto případě umožnit anamnézu - indikaci traumatického poranění mozku.

Hemoragická mrtvice musí být odlišná od krvácení do tkáně nádoru na mozku, zejména multiformního spongioblastomu. Podezření na nádorovou povahu onemocnění může nastat, pokud existují známky prodloužených bolestí hlavy, změny osobnosti pacienta, které předcházely nástupu hemiparézy.

V relativně vzácných případech je potřeba diferenciální diagnostiky hemoragické mrtvice a stavu po částečné (Jacksonově) epileptické záchvaty.

Léčba hemoragické mrtvice

Pacienti s hemoragickou mrtvicí jsou hospitalizováni v jednotce intenzivní péče a intenzivní péči. Léčba začíná činnostmi zaměřenými na udržení životních funkcí a předcházení vzniku komplikací. Patří sem:

• adekvátní okysličení (přivádění zvlhčeného kyslíku maskou nebo nosními katétremi, pokud je to nutné, přemístění do umělé ventilace plic);
• stabilizace krevního tlaku (jak významné zvýšení, tak prudké snížení krevního tlaku jsou nepřijatelné);
• opatření zaměřená na snížení otoku mozku a snížení nitrolebního tlaku;
• prevence a léčba infekčních komplikací;
• neustálý lékařský dohled pacienta, protože je možné náhlé a rychlé zhoršení jeho stavu.

Léčba léčení hemoragické mrtvice je zvolena neurológem a resuscitátorem.

K zastavení dalšího krvácení v mozkové tkáni se pacientovi předepisují léky, které snižují propustnost cévních stěn a hemostatické látky.

Pro snížení intrakraniálního tlaku, osmotických diuretik a saluretik byly ukázány koloidní roztoky. Diuretická terapie vyžaduje pravidelné sledování koncentrace elektrolytů v krvi a v případě potřeby včasnou korekci rovnováhy vody a elektrolytů.

Pro ochranu mozku před hypoxií a poškozením volnými radikály používejte léky, které mají výrazný antioxidační účinek, například Mexidol.

Chirurgická léčba hemoragické cévní mozkové příhody je indikována, pokud je průměr intrakraniálního hematomu větší než 3 cm.

U hlubokých intrakraniálních hematomů není včasná intervence opodstatněná, protože je doprovázena prohlubováním neurologického deficitu a vysoké pooperační úmrtnosti.

Boční a lobární hematomy jsou odstraněny přímým transcraniálním způsobem. V případě mediální formy hemoragické mrtvice je možné odstranit hematom pomocí jemnější stereotaktické metody. Nevýhodou stereotaktické metody je nemožnost provedení důkladné hemostázy, takže po takových operacích existuje riziko opětovného krvácení.

V některých případech, kromě odstranění hematomu, jsou také vypouštěny komory mozku. Indikace pokročilého chirurgického zákroku jsou cerebellární hematom, doprovázené okluzivním poklesem mozku a masivním ventrikulárním krvácením.

Se všemi úspěchy moderního lékařství 40% pacientů zemře v prvním měsíci po mrtvici a 5-10% během příštího roku.

Možné účinky hemoragické mrtvice a komplikací

Závažnost stavu pacienta po hemoragické mrtvici, stupeň vývoje invalidity a přežití závisí do značné míry na lokalizaci intrakraniálního hematomu.

Tvorba hematomu v oblasti komor mozku způsobuje poruchy tekutinodynamiky, v důsledku čehož mozkový edém rychle postupuje, což může být v prvních hodinách krvácení fatální.

Nejčastějším typem onemocnění je krvácení do parenchymu mozku. Krev infuze nervové tkáně a způsobuje masivní neuronální smrt. Důsledky hemoragické mrtvice jsou v tomto případě určeny nejen lokalizací patologického zaměření, ale také jeho velikostí.

Po rozsáhlém krvácení z dlouhodobého hlediska jsou pozorovány následující komplikace:

• porušení pohybu končetin, jejich nedostatečná koordinace;
• nedostatečná citlivost v postižených oblastech těla;
• poruchy polykání;
• dysfunkce panvových orgánů;
• potíže v procesu vnímání, zpracování a zapamatování informací, ztráta nebo snížení schopnosti generalizovat, logické myšlení;
• poruchy řeči, účty, dopisy;
• různé duševní poruchy a behaviorální reakce (dezorientace orientace ve vesmíru, úzkost, odloučení, podezíravost, agresivita).

Zdravý životní styl výrazně snižuje riziko aterosklerózy a hypertenze, což vede ke snížení rizika intrakraniálního krvácení.

Prognóza pro hemoragickou mrtvici

Obecně platí, že prognóza hemoragické mrtvice je nepříznivá. Podle různých autorů míra úmrtnosti dosahuje 50-70%. Závažný edém a dislokace mozku, opakované krvácení vede k smrti. Více než 65% přežívajících pacientů získá zdravotní postižení. Faktory, které snižují prognózu onemocnění, jsou:

• pokročilý věk;
• onemocnění kardiovaskulárního systému;
• cerebrální krvácení;
• lokalizace hematomu v mozkovém kmeni.

Nejvíce nepříznivá prognóza pro hemoragickou mrtvici z hlediska zotavení mentální, senzorické a motorické funkce je pozorována u rozsáhlých hematomů, poškození hlubokých mozkových struktur (limbický systém, subkortikální jádra), cerebellum tkáně. Hemoragie v mozkovém kmeni (oblast vazomotorických a respiračních center) dokonce s okamžitou intenzivní terapií vede k rychlé smrti pacientů.

Většina lidí, kteří přežili mozkovou příhodu, zůstávají imobilizováni a ztrácejí schopnost sebepříjemnosti. V důsledku toho často vyvíjejí stagnující patologii - tlakové vředy, žilní trombózu dolních končetin, které naopak vedou k rozvoji tromboembolických komplikací, mezi které patří plicní embolie nejnebezpečnější (tromboembolismus plicní arterie). Kromě toho se často objevují infekce močových cest, městnavá pneumonie, sepse a chronické srdeční selhání. To dále zhoršuje kvalitu života pacientů a také se stává příčinou úmrtí v časném a pozdě vzdáleném období.

Prevence

Hlavním opatřením pro prevenci hemoragické mrtvice je adekvátní a včasná léčba hypertenze a dalších onemocnění doprovázených zvýšením hladiny krevního tlaku:

Stejně důležité je vést zdravý životní styl, což znamená:

• odvykání kouření a zneužívání alkoholu;
• pravidelná, ale ne nadměrná fyzická aktivita;
• denní procházky na čerstvém vzduchu;
• správná výživa;
• normalizace tělesné hmotnosti.

Zdravý životní styl významně snižuje riziko aterosklerózy a hypertenze, což také snižuje riziko intrakraniálního krvácení.

"NEIRODOC - Neurosurgeon Tikushin blog"

"NEIRODOC je lékařská informace, která je nejvíce přístupná k učení bez zvláštního vzdělání a je založena na zkušenostech praktického lékaře."

Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice nebo akutní cerebrovaskulární onemocnění (ONMK) pro hemoragický typ - toto je krvácení v substanci mozku nebo pod jeho pláštěm nebo v komorách. V praxi je při hemoragické mrtvici krvácení v mozku obvykle zvažováno na pozadí hypertenze nebo vaskulární aterosklerózy s tvorbou tzv. Hypertenzních hematomů.

Hemoragická mrtvice je spíše mužem. A průměrný věk pacientů je 60-65 let. Riziko hemoragické cévní mozkové příhody se po 55 letech významně zvyšuje a každých dalších deset let se zdvojnásobuje. Úmrtnost z hemoragické mrtvice dosahuje 40-50% a postižení se rozvíjí u 70-75% lidí, kteří přežili.

Hemorrhagická mrtvice se může objevit také v mladém věku, ale obvykle na pozadí předchozí patologie: arteriální aneuryzma, nádory mozku, vaskulární malformace, jako jsou arteriovenózní malformace, kavernómy, žilní angiomy. Venózní angiomy extrémně vzácně způsobují krvácení v mozku.

ICD 10 kódy hemoragické mrtvice: I61.0 (intracerebrální krvácení do mozku subkortikálních), I61.1 (intracerebrální krvácení do mozku kortexu), I61.2 (intracerebrální krvácení do mozku, blíže neurčená), I61.3 (vnutrimohgovoe krvácení do mozkového kmene), I61.4 (intracerebrální krvácení v mozečku), I61.5 (intracerebrální krvácení, intraventrikulární), I61.6 (intracerebrální krvácení vícenásobné lokalizace), I61.8 (jiné intracerebrální krvácení), I61.9 (intracerebrální krvácení, blíže neurčená), I62. 0 (subdurální Non-traumatická krvácení), I62.1 (netraumatické extradurální krvácení), I62.9 (intrakraniální krvácení netraumatické, nespecifikované).

Příčiny hemoragické mrtvice.

Rizikové faktory pro hemoragickou mrtvici:

• vysoký krevní tlak;
• zneužívání alkoholu;
• kouření cigaret není rizikovým faktorem pro intracerebrální krvácení, ale to neznamená, že je nutné kouřit, protože kouření je rizikovým faktorem ischemické mrtvice;
• historie předchozí mrtvice (jakýkoli typ);
• abnormální jaterní funkce, doprovázené poklesem hladin krevních destiček a koagulačních faktorů v krvi;
• patologie mozkových cév (angiopatie, arteritida);
• špatně kontrolované podávání antikoagulancií, jako je warfarin (s INOM, klikněte na obrázek pro zvětšení Příčiny hemoragické mrtvice.) Zdroj obrázku: (c) Can Stock Photo / PATTER

Jak jsem psal výše, intracerebrální krvácení může být na pozadí předchozí patologie: arteriální aneuryzmy, nádory mozku, vaskulární malformace.

Kromě toho hemoragická mrtvice může být komplikací trombolytické léčby ischemické mozkové mrtvice nebo operace mozku.

Samostatně je třeba zdůraznit fyzikální faktory: po těžkém cvičení, podchlazení, přehřátí.

Je popsána možnost vzniku intracerebrálních krvácení jako komplikace infekčních onemocnění centrálního nervového systému, trombózy duralových sinusů a eklampsie.

Ve vzácných případech může migrénový záchvat způsobit krvácení v interní kapsli, což bude popsáno níže.

Klasifikace hemoragické mrtvice.

Hemoragická mrtvice je primární a sekundární. Krvácení, ke kterému dochází na pozadí arteriální hypertenze, je primární a vyskytuje se nejčastěji. Sekundární krvácení dochází na pozadí onemocnění krve (anémie, koagulopatie), mozkové nádory, arteriální aneurysmatických prasklin a cévní malformace, onemocnění mozkových cév (angiopatie, arteritida).

Podle mechanismu vývoje se intracerebrální hemoragie vyskytují podle typu hematomu a podle typu impregnace látky mozku, tzv. Diapedetické impregnace. Podle hematomového typu jsou hemoragie častější a vzhledem k tomu, že po protrhnutí cévní stěny se uvolněná krev pohybuje mozkovou látkou tak, jakoby měla, a vytlačila své jednotlivé části, mezi nimiž se vytvářejí krevní sraženiny. Krvácení podle druhu impregnace diapézií jsou méně časté a jsou spojeny s ischemií cévní stěny a zvýšením její permeability krví, to znamená, že látka mozku je postupně namočená krví.

Klikněte na obrázek pro zvětšení Tímto způsobem se krvácení vyskytuje v oblasti vnitřních kapslí a thalamu. Zdroj obrázku: (c) Can Stock Photo / rob3000

Podle umístění jsou intracerebrální hematomy putamenální nebo laterální, které se nacházejí ve vnitřní kapsli nebo směrem ven. Putamen (putamen) nebo vnitřní kapsle je anatomická část mozku, ve které procházejí všechny cesty, které spojují mozkovou kůru s mozkovým kmenem a míše. Nejčastěji se vyskytují hematomy typu Putamenal (přibližně 55% všech intracerebrálních krvácení). Hematomy umístěné mediálně z vnitřní kapsle nebo v oblasti thalamu se nazývají talamické nebo mediální. Vyskytují se v přibližně 10% případů. Hematomy, které současně zahrnují thalamus a vnitřní kapsli, se nazývají smíšené. V případě mediálních a smíšených hematomů dochází k průlomu v komorách mozku vytvořením tzv. Parenchymálního ventrikulárního krvácení. Existují subkortikální nebo lobární hematomy - to jsou hematomy, které se nacházejí v blízkosti mozkové kůry uvnitř jednoho laloku. Vyskytují se v přibližně 15% případů. Hematomy mozkového kmene a cerebellum jsou rozlišeny. V oblasti můstku se často nacházejí hematomy kostí (10% případů). Hematomy v cerebellum se také vyskytují v přibližně 10% případů.

Dalším zvláštním typem hemoragické mrtvice jsou spontánní subdurální hematomy, které se vytvářejí během netraumatického krvácení pod dura mater (TMO) s tvorbou krevních sraženin v subdurálním prostoru. Nejčastěji Důvodem těchto hematomů je koagulopatie, snížení počtu krevních destiček a koagulačních faktorů v krvi a nedostatečně kontrolované antikoagulace, např. Warfarin (s INR Kliknutím zvětšení CT velké smíšené hematom se krvácení do mozkových komor TEXT_CLICK_TO_ENLARGE CT putamenalnoy hematom s cerebrální krvácení klikněte na obrázek pro zvýšení CT vyšetření ischemické mrtvice s krvácení klikněte na obrázek pro zvětšení Na CT vyšetření krvácení v posteli je odstraněno konstantní nádor

Jako další metodu studie může být provedeno zobrazení magnetické rezonance mozku (MRI) k diagnostice subakutních hematomů (3 až 14 dní), které nelze pozorovat na CT vyšetření a diagnostice nádorů a vaskulárních malformací s krvácením.

Dalším dalším vyšetřovacím mechanismem je selektivní cerebrální angiografie, která je nezbytná pro důkladnější a spolehlivější diagnostiku arteriálního aneuryzmatu a vaskulárních malformací, což je často velmi důležité pro určení taktiky chirurgické léčby.

Pokud jde o potřebu provádět lumbální punkce, kdy speciální jehly v průměrné linii páteře v bederní punkce mezi trnové výběžky, aby CSF (mozkomíšní mok) na analýzu, proveditelnost je to naprosto není manipulace pokud by byla provedena počítačová tomografie mozku. Lumbální punkce se doporučuje provést pouze za účelem vyloučení pooperační meningitidy, pokud existuje takové podezření. Ale zároveň být jisti, že k vyhodnocení aktuální obraz počítačovou tomografii (otok mozku, umístění a velikost hematomu, středové čáry posunu mozkových struktur, bazální cisterny), jinak možno zaklínění mozkového kmene v foramen velké láhve lebky a tentorium cerebelli.

Symptomy hemoragické mrtvice.

Klinika hemoragické mrtvice je akutní. Příznaky hemoragické mrtvice lze rozdělit na mozkové symptomy a ohniskové symptomy.

Cerebrální příznaky.

První známkou hemoragické mrtvice může být akutní bolest hlavy. Často nevolnost a zvracení. Často možná deprese vědomí až do kómatu. Na rozdíl od ischemické mrtvice je charakteristický postupný vývoj neurologických příznaků.

Ohniskové příznaky.

Při putamenálním (laterálním) hematomu se vyvine hemiparéza (slabost paže a nohy na jedné straně) na straně opačné k hematomu. Hemiparéza se může změnit na hemiplegii (úplný nedostatek pohybu v rameni a noze na jedné straně). Hemihypestézie (snížená citlivost ruky a nohy na jedné straně). Při porážce dominantní polokoule (vpravo vlevo) nastává motor a (nebo) senzorická afázie. Motorická afázie - porušení schopnosti vyslovovat slova a fráze. Senzorická afázie - narušení schopnosti porozumět řeči.

U thalamických (mediálních) hematomů vyvstávají výrazné smyslové poruchy a hemiparéza na opačné straně. Thalamové hematomy mají obvykle malý objem, ale průnik krve do mozkových komor je možný s vývojem okluzivního hydrocefalu a depresí vědomí až do kómatu.

Subkortikální (lobární) krvácení se mohou projevovat různými způsoby, v závislosti na místě. Takže s hematomy v čelním laloku se rozvíjí hemiparéza (slabost paže a nohy na jedné straně) na opačné straně, výraznější v pažích, poruchy řeči ve formě motorické afasy jsou možné s lézí dominantní polokoule. U hematomů v parietálním laloku mohou být senzorické poruchy výraznější než hemiparéza na opačné straně. Když hematomy v časové oblasti může hemiparézou na opačné straně, ale v případě lézí dominantních poruch polokoule řeči jsou výraznější v podobě dotyku (pacient nerozumí čelí IT), nebo sensorimotor afázie (pacient není znám, co jsme, a neztrácí schopnost mluvit). Když hematom v okcipitální oblasti vyvine vizuální poruchy ve formě kontralaterální homonymní hemianapsie (ztráta vizuálních polí). U velkých objemů mohou subkortikální hematomy také vést k depresi vědomí, zhoršení dýchání a hemodynamice a v důsledku toho ke smrti.

Když krvácení v cerebellum vyvolává silnou bolest hlavy, více v okcipitální oblasti, dochází k narušení koordinace pohybů a chůze. Vzhledem k tomu, že cerebellum je blízko k mozkovému kmenu, je možné stlačení mozkového kmene, s depresí vědomí až do kómatu a poškození respiračních funkcí.

Krvácení do mozkového kmene obvykle doprovází náhlá deprese vědomí ke komatu s narušenou hemodynamikou a respirační funkcí. U malých krvácení nemusí být deprese vědomí vyjádřena, ale závažné fokální příznaky se objevují ve formě tetraparezy (slabost v pažích a nohou) nebo hemiparézy (slabost paže a nohy na jedné straně), citlivé poruchy a ztráta funkce různých kraniálních nervů.

Intraventrikulární krvácení se vyvíjejí akutně av závislosti na jejich masivnosti mohou být doprovázeny těžkým poškozením vědomí, dokonce i kóma, jsou charakterizovány závažným průběhem, mohou vést k rychlému zvýšení hydrocefalusu a končí rychlým smrtelným následkem.

Subdurální hematom se často projevuje hemiparézou nebo monoparézou z opačné strany, a když je lokalizován v dominantní hemisféře, mohou se vyskytnout poruchy řeči popsané výše. Mohou to být konvulzivní záchvaty. A s nárůstem objemu hematomu a stlačením mozkového kmene dochází k poklesu vědomí do kómatu, objeví se anizokoria (dilatace žáků na straně hematomu), porucha funkce dýchání a hemodynamika, která může být fatální.

Zpožděné zhoršení:

1. Opakované krvácení: častěji s krváceními v bazálních gangliích než s lobárním krvácením, je opětovné krvácení možné i po chirurgickém odstranění hematomu s adekvátní intraoperační hemostázou (zastavení krvácení);
2. Cerebrální edém a ischemická nekróza kolem krvácení jsou častými příčinami zpožděného zhoršení stavu pacienta a zvýšením neurologických příznaků;
3. Konvulzivní záchvaty.

Léčba hemoragické mrtvice.

V současné době neexistuje konsensus o téměř všech aspektech léčby intracerebrálních krvácení, počínaje optimálním krevním tlakem a končit indikací pro operaci. Standardy neexistují. Existují však klinické doporučení.

Pomoc ve formě hemoragické mrtvice je poskytována ve specializovaných zdravotnických zařízeních. Všichni pacienti s podezřením na hemoragickou mrtvici musí být odvezeni do multidisciplinární pohotovostní nemocnice. Může to být regionální centrum cév.

Konzervativní léčba hemoragické mrtvice.

Všichni pacienti s hemoragickou mrtvicí vyžadují intenzivní péči v jednotce intenzivní péče. A až poté, co se stát stabilizuje na pozadí intenzivní terapie a chirurgie, pokud je prokázáno, jsou převedeny na další ošetření do neurologie nebo neurochirurgického oddělení.

Je-li pacient v stavu stuporů nebo v kómatu (s depresivním vědomím), pak je indikována intubace a hyperventilace.

Je nutná kontrola a udržování optimálního krevního tlaku. Hypertenze může přispět k opakovanému krvácení během první hodiny. Mělo by se zabránit tomu, že krevní tlak klesne příliš rychle, takže k poklesu nedojde příliš. Nízký krevní tlak může vést k špatné výživě mozku ak progresi edému s ischemickou nekrózou kolem krvácení.

Antikonvulsiva jsou předepsána v případech konvulzivních záchvatů.

Diuretika jsou předepsána pro léčbu podezření na intrakraniální hypertenzi. Například Mannitol nebo Furosemid nebo jakýkoli jiný, v závislosti na tom, jak jsou převedeny. Pokud je nemocnice vybavena intracraniálním tlakovým senzorem, doporučuje se jej nainstalovat.

Kontrola elektrolytů a koagulace krve s korekcí případných porušení.

Závažným problémem jsou pacienti, u kterých došlo k intracerebrálnímu krvácení na pozadí antikoagulační léčby. V případě, že existuje nějaká nemoc s rizikem trombózy a embolie, strach z opětovného krvácení nebo krvácení během chirurgického zákroku tradičně převažuje nad možnými přínosy prevence další trombózy a embolie. Doporučuje se dočasné zrušení antikoagulancií, zejména před a po operaci.

Pacienti s parézou a pro prevenci stagnující pneumonie jsou předepsány fyzikální terapií a masáží. Pacienti s poruchami řeči, kteří se zabývají terapeutem řeči. Všichni pacienti na lůžku musí mít profylaxi proti dekubitu.

Z léků jsou předepsané léky, které zlepšují metabolické procesy v mozku a zlepšují výživu mozkové tkáně.

Chirurgická léčba hemoragické mrtvice.

Hlavním cílem chirurgické léčby intracerebrálních hematomů je nejúplnější odstranění krevních sraženin s minimálním poškozením mozkové hmoty.

Doporučené indikace pro odstranění intracerebrálních hematomů při hemoragické mrtvici:

• subkortikální a putamenanální hematom o objemu více než 30 cm3, doprovázený neurologickou nedostatečností a / nebo vedoucí k dislokaci mozku (posun středních mozkových struktur o více než 5 mm nebo deformace cisterny mozkového kmene);
• cerebellární hematom s objemem větším než 10-15 cm3, o průměru větším než 3 cm, doprovázené stlačením mozkového kmene a / nebo okluzivním hydrocefaliem; provádět externí ventrikulární drenáž bez odstranění hematomu cerebellum se nedoporučuje kvůli možnému zvýšení axiální dislokace mozku;
• krvácení v malém mozku menší než 10-15 cm3, doprovázené ventrikulární hematopondasou IV a okluzivním hydrocefalusem;
• krvácení v talamu doprovázené ventrikulární hemoragickou a / nebo okluzivní hydrocefalou.

Kontraindikace k chirurgickému zásahu při hemoragické mrtvici je deprese vědomí pacienta ke kómatu.

Relativní kontraindikace k chirurgickému zákroku je věk pacienta přes 70-75 let, přítomnost těžké somatické patologie (diabetes, renální-hepatická, kardiovaskulární a plicní patologie ve stadiu sub- a dekompenzace, koagulopatie, sepse), nekontrolovaná arteriální hypertenze, při systolickém tlaku více než 200 mm Hg

Rizikové faktory pro nepříznivý výsledek při chirurgické léčbě hemoragické mrtvice jsou:

• deprese vědomí na sopor a pod;
• objem intracerebrálního hematomu je větší než 50 cm3
• masivní intraventrikulární krvácení;
• posun středních struktur mozku 10 mm nebo více;
• deformace nádrží mozku;
• recidivou krvácení.

Chirurgický zákrok se provádí ihned po vyšetření a stanovení typu hematomu.

Všechny operace se provádějí v celkové anestezii (anestezie).

Když je pacient kompenzován, jasné vědomí nebo deprese vědomí není hlubší než ohromující, nejsou žádné známky zvýšené komprese mozku, ale vysoká hodnota krevního tlaku (systolický nad 200 mm Hg), je vhodné odložit operaci, dokud se nezhorší krevní tlak.

Provádění punkční aspirace intracerebrálního hematomu metodou stereotaxis (bezrámová navigační stanice) je prokázáno v hematochirurgických a cerebellárních hematomech u pacientů bez rušivého bdění nebo při poklesu ne hlubší než omráčení. Tímto způsobem se provádí malá kožní incize a rafinace lebky, tj. Protéká se malý otvor, kterým se hematom odstraní pomocí navigace.

Otevřené operace jsou indikovány pro subkortikální hematomy, jakož i pro putamenální krvácení a cerebrální hematomy, s klinikou s rychlým vzestupem dislokačního syndromu (posunutí mediánních struktur). Otevřená operace je kraniotomie. Jeho stadia jsou obecně popsány v článku o meningiómech mozku. Pomocí elektronového mikroskopu se provádí otevřený chirurgický zákrok.

S malými hematomy cerebellum, doprovázené vyloučením a / nebo okluzí IV komor

ventrikulární nebo sylvický akvadukt a vývoj okluzivního hydrocefalusu, prokazujícího, že vede k vnějšímu odtoku komor, nebo endoskopickou triventrikulostomii. Externí drenáž se provádí před regresí okluzivního hydrocefalusu a obnovením průchodnosti komorového systému. Externí odvodnění se provádí tehdy, když se přes trefinační otvor v lebce vloží speciální odtok s uzavřeným obrysem do boční komory mozku, kterými proudí mozkomíšní moč (tekutina v mozkomíšním moku). Triventrikulostomie je, když endoskop provádí perforaci dna třetí komory mozku tak, že mozkomíšní moč může proudit do cisterny mozkové báze.

Při masivním krvácení v laterálních komorách je možné jejich vnější odvodnění.

Během 1-2 dnů po otevření je nutné provést kontrolní CT vyšetření mozku. V budoucnu v případě neexistence zhoršení se studie opakuje ve dnech 7 a 21.

Švy se obvykle odstraňují po dobu 10-14 dnů.

Komplikace chirurgické léčby hemoragické mrtvice.

Komplikace mohou být stejné jako při jakékoli jiné operaci mozku. Jedná se o infekční komplikace (pooperační hnisavé poranění, meningitida, encefalitida, ventrikulitida, osteomyelitida kostí lebky, píštělka ligatury), relapsy krvácení, pooperační kapalina (vypouštění mozkomíšního moku přes steh). Infekční komplikace budou muset být léčeny antibiotiky a / nebo chirurgicky. Ztráta krve, která může v závislosti na objemu a závažnosti anémie vyžadovat další transfuzi krevních složek a užívání doplňků s obsahem železa. Další důležitou komplikací může být vznik nebo nárůst neurologických fokálních příznaků.

Důsledky hemoragické mrtvice.

Vzhledem k tomu, že cerebrální krvácení s tvorbou intracerebrálního hematomu nevyhnutelně způsobuje poškození mozkové hmoty, jsou samozřejmě možné následky hemoragické mrtvice, které se projevují přetrvávajícím neurologickým deficitem. Mohou to být monoparéza, hemiparéza, poruchy řeči, poruchy citlivosti a koordinace pohybu. Stálost příznaků závisí na umístění a rozsahu poškození mozku. Neurologický deficit často zůstává po celý život. Zotavení z hemoragické mrtvice může trvat několik měsíců. Prognóza návratu z hemoragické mrtvice je závažná, zejména u starších osob.

1. Krylov V.V., Dashyan V.G., Burov A.S., Petrikov S.S. Chirurgická operace pro hemoragickou mrtvici. - M.: Medicína, 2012. - 336 s.
2. V.V. Krylov. Přednášky o neurochirurgii. 2008. 2. vydání. M.: autorská akademie; T-ve vědeckých publikacích KMK. 234 s., Ill., Incl.
3. Neurochirurgie / Mark S. Greenberg; per. z angličtiny - M.: MEDpress-Inform, 2010. - 1008 stran, Ill.
4. Praktická neurochirurgie: Průvodce pro lékaře / Ed. B. V. Gaidar. - SPb.: Hippocrates, 2002. - 648 p.
5. Krylov V. V., Dashyan V.G., Godkov I.M. Endoskopická operace pro hemoragickou mrtvici. - M.: Binom, 2014. - 96 s.
6. Hemoragická mrtvice: praktický průvodce / Ed. V.I. Skvortsova, V.V. Krylov. - M. GEOTAR-Media, 2005. - 160 pp., Ill.
7. Vilensky B.S. Hemoragické formy mrtvice. Hemoragie v mozku, subarachnoidální krvácení: příručka. - SPb., 2008. - 69 s.
8. Gregson B., Mendelow D., Fernandes H. a kol. Operace pro intracerebrální krvácení // Zdvih. -2000. Vol. 31. - str. 791.
9. Bendok B.R., Naidech A.M. et al. Hemorrhagické a ischemické mrtvice. Lékařské, zobrazovací a intervenční přístupy. - New York, Stuttgart: Thieme. - 2012. - 557 s.

Materiály místa jsou určeny ke seznámení se zvláštnostmi onemocnění a nenahrazují osobní konzultaci lékaře. Mohou existovat kontraindikace užívání jakýchkoli léků nebo lékařských postupů. Nepoužívejte samoléčbu! Pokud je něco špatného s vaším zdravím, poraďte se s lékařem.

Máte-li otázky nebo připomínky k článku, ponechte komentáře níže na stránce nebo se zúčastněte fóra. Odpovím na všechny vaše otázky.

Přihlaste se ke zprávám blogu a sdílejte článek s přáteli pomocí sociálních tlačítek.

Při použití materiálů z webu je vyžadován aktivní odkaz.